Doğum ve kadın sağlığı hemşireliği: açıklamalı alıştırma soruları

1Gebelik: tarihler, büyüme ve tarama

Doğum ve kadın sağlığı hemşireliği, kadını ve bebeğini gebelik (antepartum), doğum eylemi ve doğum (intrapartum), doğum sonrası haftalar (postpartum) ve yenidoğanın ilk günleri boyunca izler.

Naegele kuralı, son adet tarihinin (SAT) ilk gününden doğum tarihini tahmin eder:

Düzenli 28 günlük bir döngü varsayar. Döngü düzensiz olduğunda erken dönemde yapılan bir tarihleme ultrasonu daha doğrudur.

Obstetrik öykü GTPAL ile yazılır: Gravida (güncel gebelik dahil tüm gebelikler), Term doğumlar (37 hafta ve üzeri), Preterm doğumlar (20–36 hafta), Abortuslar ya da düşükler (20 hafta öncesi) ve Living (yaşayan) çocuklar. İkizler tek doğum ama iki yaşayan çocuk sayılır.

Fundus yüksekliği uterus büyümesini gösterir. Fundus yaklaşık 12. haftada simfizis pubisin hemen üzerindedir, yaklaşık 20. haftada göbek hizasındadır. 20–36. haftalar arasında santimetre cinsinden yükseklik, yaklaşık olarak hafta sayısına eşittir (±2 cm).

Tipik tarama zamanları (kesin programlar ülkeden ülkeye farklıdır):

• Ense saydamlığı ile birinci trimester taraması: yaklaşık 11–14. hafta.
• Ayrıntılı anatomi ultrasonu: yaklaşık 18–22. hafta.
• Gestasyonel diyabet taraması: yaklaşık 24–28. hafta.
• Evrensel tarama yapılan yerlerde B grubu streptokok sürüntüsü: yaklaşık 36–37. hafta.
• Rh negatif kadınlar için anti-D: birçok programda rutin olarak yaklaşık 28. haftada ve Rh pozitif bebeğin doğumundan sonraki 72 saat içinde.

2Doğum eylemi ve fetal kalp atım hızı

Doğum eyleminin dört evresi vardır:

1. Birinci evre: serviks tam açılana (10 cm) kadar düzenli kasılmalar. Yavaş bir latent faz ve daha hızlı bir aktif faz içerir.
2. İkinci evre: tam açıklıktan bebeğin doğumuna kadar.
3. Üçüncü evre: bebeğin doğumundan plasentanın çıkışına kadar.
4. Dördüncü evre: kanama açısından yakın kontrollerin yapıldığı, iyileşmenin ilk 1–2 saati.

Kasılma sıklığı, bir kasılmanın başlangıcından bir sonrakinin başlangıcına kadar; süresi ise bir kasılmanın başlangıcından sonuna kadar ölçülür. 10 dakikada 5’ten fazla kasılma (30 dakikalık ortalamayla) taşisistolidir.

Normal fetal kalp atım hızı bazal değeri 110–160 atım/dk, orta düzeyde değişkenlik (6–25 atım/dk) ile birliktedir. Akselerasyonlar güven vericidir.

VEAL CHOP anımsatıcısı her örüntüyü nedeniyle ilişkilendirir:

• Variable (değişken) deselerasyonlar: Cord (kordon) basısı. Şekli değişen ani düşüşler. Kadının pozisyonunu değiştirin.
• Early (erken) deselerasyonlar: Head (baş) basısı. Kasılmayı yansıtırlar ve zararsızdır.
• Akselerasyonlar: OK; iyi oksijenlenen bir fetüsün belirtisidir.
• Late (geç) deselerasyonlar: Plasental yetmezlik. Kasılmanın tepe noktasından sonra başlarlar ve her zaman müdahale gerektirir.

Geç deselerasyonlarda ya da diğer endişe verici örüntülerde intrauterin resüsitasyon başlatın: oksitosini durdurun, kadını yan yatırın, istendiği gibi IV sıvı verin, kan basıncını kontrol edin ve sağlayıcıyı çağırın.

3Doğumdan sonra: BUBBLE-HE

Doğum sonrası değerlendirme BUBBLE-HE sırasını izler:

• Breasts (memeler): yumuşak, dolgun ya da staz halinde; meme uçları bütün.
• Uterus: fundus sert ve orta hatta olmalıdır. İlk 12 saatte yaklaşık göbek hizasındadır, sonra günde yaklaşık 1 cm iner.
• Bladder (mesane): dolu bir mesane uterusu yukarı ve yana iter ve kanamaya yol açar.
• Bowel (bağırsak): bağırsak sesleri, gaz çıkışı, kabızlık.
• Lochia (loşia): rubra (kırmızı) yaklaşık 3–4 gün, serosa (pembemsi kahverengi) yaklaşık 10. güne kadar, sonra alba (sarımsı beyaz).
• Epizyotomi ya da perine: REEDA kullanın (kızarıklık, ödem, ekimoz, akıntı, yaklaşım).
• Homans bulgusu artık önerilmemektedir: bunun yerine bacakları tek taraflı şişlik, sıcaklık, kızarıklık ve ağrı açısından kontrol edin.
• Emotions (duygular): doğum sonrası hüzün yaklaşık 2 hafta içinde geçer; daha uzun süren belirtiler doğum sonrası depresyonu düşündürür.

Gevşek fundus için önce fundus masajı gerekir; diğer el alt uterusu destekler. Ardından mesaneyi kontrol edin.

Sert bir uterusla birlikte kanama bir yırtığı düşündürür. On beş dakika içinde bir pedin ıslanması, yükselen kalp hızı ya da soğuk, nemli cilt hemen üst basamağa bildirmeyi gerektirir. Sağlıklı kadınlarda kan basıncı çoğunlukla geç düşer.

4Yenidoğan

Tipik yenidoğan değerleri: kalp hızı yaklaşık 110–160/dk, solunum sayısı 30–60/dk (düzensiz), aksiller vücut sıcaklığı yaklaşık 36,5–37,5 °C. Referans aralıkları kaynaklara göre biraz değişir.

APGAR skoru 1. ve 5. dakikada verilir. Görünüm (Appearance), Nabız (Pulse), Refleks tepkisi (Grimace), Aktivite (Activity) ve Solunum (Respiration) her biri 0–2 puan alır; kalp hızı 100/dk’nın altındaysa 1 puan verilir.

• Isı kaybını önleyin: bebeği hemen kurulayın, ten tenine temas ve bere kullanın. Soğuk stresi glukozu tüketir.
• K vitamini eksikliği kanamasını önlemek için K vitamini verilir.
• Akrosiyanoz (mavi eller ve ayaklar) başlangıçta yaygındır; santral siyanoz değildir.
• İlk 24 saatteki sarılık patolojiktir ve hızlı değerlendirme gerektirir.
• İlk günlerde doğum ağırlığının yaklaşık %7–10’una kadar kayıp yaygındır.
• İnleme, burun kanadı solunumu ve retraksiyonlar solunum sıkıntısı belirtileridir.

Bebek kurulama ve uyarmadan sonra apneikse, nefes nefese kalıyorsa ya da kalp hızı 100/dk’nın altındaysa pozitif basınçlı ventilasyon başlatılır. Göğüs kompresyonları yalnızca etkili ventilasyona rağmen kalp hızı 60/dk’nın altında kalırsa başlatılır.

5Tanınması gereken komplikasyonlar

• Preeklampsi: 20. haftadan sonra proteinüri ya da organ tutulumuyla birlikte 140/90 mmHg ve üzeri kan basıncı. Ağır özellikler arasında 160/110 ve üzeri, şiddetli baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik ya da sağ üst kadran ağrısı ve düşük trombosit sayısı vardır. HELLP; hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri ve düşük trombosittir.
• Magnezyum sülfat eklamptik nöbetleri önler. Toksisiteye dikkat edin: derin tendon reflekslerinin kaybı, solunum depresyonu ve düşük idrar çıkışı. Kalsiyum glukonatı hazır bulundurun.
• Doğum sonrası kanama: dört T’yi düşünün: tonus (en sık), travma, doku (tissue) ve trombin. Masaj, uterotonikler ve erken üst basamağa bildirme ile tedavi edin; traneksamik asit erken verilir.
• Plasenta previa: ağrısız parlak kırmızı kanama. Dijital vajinal muayene yapılmaz.
• Dekolman plasenta: ağrı, sert uterus ve gizli kalabilen koyu renkli kanama.
• Gestasyonel diyabet: makrozomi, omuz distosisi ve yenidoğan hipoglisemisi riski. İnsülin gereksinimi doğumdan hemen sonra düşer.

İlaç uyarıları: hipertansiyonda metilergometrinden, astımda karboprosttan kaçınılır.

6Çözümlü bir örnek

Her adımı açmadan önce ne yapacağınıza karar verin.

7Sınav soruları nasıl görünür

• Kolay (temel terimler ve bilgiler): Naegele kuralı, normal fetal kalp atım hızı, doğum eyleminin evreleri, loşia, APGAR, VEAL CHOP.
• Orta (kavramları uygulama): GTPAL, fundus yüksekliği, tarama zamanları, deselerasyonda ilk müdahale, ilaç kontrendikasyonları, sefalhematom ya da kaput.
• Zor (olgular ve analiz): önce hangi müdahale ya da hangi bulgu hemen takip gerektirir: oksitosin altında geç deselerasyonlar, kordon sarkması, kanama, magnezyum toksisitesi, yenidoğan sıkıntısı.

Anne ile fetüsün aynı dolaşımı paylaştığını unutmayın: annenin kan akışını ve oksijenlenmesini iyileştirmek (yan yatırma, sıvı, oksitosini durdurma) çoğu zaman fetüs için de ilk adımdır.