Dahili-cerrahi: nöroloji, endokrin ve böbrek konusunu sıfırdan öğrenin
Bundan önce: Hemşirelik esasları
1Bu konu neleri kapsar
Bu konu beyni ve omuriliği, hormon bezlerini ve böbrekleri kapsar: inme, nöbetler, artmış kafa içi basıncı, omurilik yaralanması, diyabet acilleri, tiroid ve adrenal bozukluklar, su dengesi (SİADH ve diabetes insipidus), akut ve kronik böbrek hastalığı ve diyaliz.
Bu sistemler birbirini denetler. Düşük sodyum nöbete yol açar, düşük glukoz inmeyi taklit eder ve böbrek yetmezliği potasyumu yükseltir. Sınav soruları çoğu zaman bir sistemin sorununu başka bir sistemin içine gizler.
2İnme, nöbetler ve yaralanmış beyin
İnmeyi FAST ile tanıyın: Yüz sarkması (Face), Kol güçsüzlüğü (Arm), Konuşma güçlüğü (Speech), yardım çağırma Zamanı (Time). Kan glukozunu her zaman kontrol edin, çünkü hipoglisemi inmeyi taklit edebilir.
İnmelerin çoğu iskemiktir. Önce BT taraması kanamayı dışlar. IV tromboliz genellikle hastanın en son iyi bilindiği zamandan itibaren 4,5 saat içinde, kan basıncı yaklaşık 185/110 mmHg’nin altındayken verilir. Yutma taraması yapılana kadar hastayı ağızdan hiçbir şey vermeden tutun.
Nöbet sırasında: yaralanmadan koruyun, süresini tutun, ağıza hiçbir şey koymayın ve sonrasında derlenme pozisyonunu kullanın. Beş dakika ya da daha uzun süren nöbet status epileptikustur ve bir benzodiazepin gerektirir.
Artmış kafa içi basıncı: ilk belirti bilinç düzeyindeki değişikliktir. Cushing triadı (yükselen kan basıncı, yavaş nabız, düzensiz solunum) geçtir. Hastayı boynu düz olacak şekilde yaklaşık 30° baş yukarıda bakın, ıkınmayı önleyin ve bakım uygulamalarını aralıklandırın.
Omurilik yaralanması: hastayı log-roll ile çevirin. C3–C5 yaralanması diyaframı tehdit eder. T6 ve üzerindeki yaralanma nörojenik şoka ve daha sonra, genellikle dolu bir mesaneyle tetiklenen otonomik disrefleksiye yol açabilir.
Kendini sına Hangi değişiklik genellikle artan kafa içi basıncının en erken belirtisidir?
- Bilinç düzeyindeki bir değişiklik
- Hipertansiyonla birlikte bradikardi
- Solunum durması
- İki taraflı sabit, dilate pupiller
Cevap: Bilinç düzeyindeki bir değişiklik. Korteks azalmış kan akışına çok duyarlıdır, bu nedenle huzursuzluk ya da uyuşukluk ilk gelir. Sabit pupiller, Cushing triadı ve solunum durması herniasyonun geç belirtileridir.
3Diyabet acilleri
Hipoglisemi, 4,0 mmol/L’nin (yaklaşık 70 mg/dL) altındaki glukozdur. Hasta yutabiliyorsa 15–20 g hızlı etkili karbonhidrat verin, 10–15 dakika sonra yeniden kontrol edin, ardından daha uzun etkili bir karbonhidrat verin. Yutamıyorsa IM glukagon ya da IV glukoz verin.
İki hiperglisemik acili karşılaştırın:
- DKA: ağır insülin eksikliği, çoğunlukla tip 1. Ketonlar yüksek, pH düşük, Kussmaul solunumu, saatler içinde gelişir.
- HHS: çoğunlukla tip 2’li yaşlılar. Çok yüksek glukoz ve osmolalite, az ya da hiç ketoz yok, ağır dehidratasyon, günler içinde gelişir.
İkisi de IV sıvıyla başlar. DKA’da sabit hızlı bir insülin infüzyonu izler. İnsülin potasyumu hücrelere sürer, bu nedenle potasyum hızla düşebilir ve sık kontrol edilir. Glukoz düştüğünde damlaya glukoz eklenir ve ketonlar temizlenene kadar insülin sürer.
Kendini sına DKA tedavisi sırasında glukoz 12 mmol/L’ye düşer ancak ketonlar hâlâ yüksektir. Genellikle ne olur?
- Hasta yemek yer ve eve gider
- Sıvılara glukoz eklenir ve insülin sürer
- Tüm IV sıvılar durdurulur
- İnsülin infüzyonu durdurulur
Cevap: Sıvılara glukoz eklenir ve insülin sürer. Keton üretimini kapatmak için insülin gereklidir, bu nedenle sürer. Glukoz daha iyi göründüğü için durdurmak asidozun geri dönmesine yol açar.
4Tiroid, adrenal ve su dengesi
Hipotiroidizm her şeyi yavaşlatır (üşüme, yorgunluk, kilo alımı, kabızlık). Levotiroksin aç karnına alınır.
Hipertiroidizm her şeyi hızlandırır (sıcağa dayanamama, kilo kaybı, tremor, çarpıntı). Karbimazol gibi tiyonamidler agranülositoza yol açabilir: boğaz ağrısı ya da ateş acil bir kan sayımı gerektirir.
Tiroid ameliyatından sonra boyun hematomuna (hava yolu), düşük kalsiyuma (karıncalanma, kramplar) ve ses kısıklığına (larengeal sinir hasarı) dikkat edin.
Kortizol adrenal korteksten gelir. Çok fazlası Cushing sendromuna yol açar; çok azı düşük sodyum, yüksek potasyum, düşük glukoz ve düşük kan basıncıyla Addison hastalığına yol açar. Uzun süreli steroidleri asla aniden bırakmayın ve hastalık sırasında önerildiği gibi dozu iki katına çıkarın.
ADH suyu denetler. Çok fazlası (SİADH) düşük sodyum ve konsantre idrara yol açar; sıvı kısıtlamasıyla tedavi edilir. Çok az etki (diabetes insipidus) büyük hacimlerde seyreltik idrara ve yüksek sodyuma yol açar; kranyal Dİ desmopressinle tedavi edilir. Kronik düşük sodyumu yavaş düzeltin.
Kendini sına Hangi örüntü SİADH’ye uyar?
- Konsantre idrarla birlikte düşük serum sodyumu
- Seyreltik idrarla birlikte yüksek serum sodyumu
- Yüksek kan basıncıyla birlikte düşük potasyum
- İdrarda glukozla birlikte yüksek glukoz
Cevap: Konsantre idrarla birlikte düşük serum sodyumu. Fazla ADH suyu tutar, kanı seyreltir ve idrarı konsantre eder. Seyreltik idrarla yüksek sodyum, tam tersi sorun olan diabetes insipidustur.
5Böbrek hasarı ve diyaliz
Akut böbrek hasarı, böbrek fonksiyonunda hızlı düşüştür: kreatininde artış ya da 6 saat boyunca 0,5 mL/kg/sa’in altında idrar çıkışı.
Üç neden düşünün: prerenal (çok az kan akışı, örneğin dehidratasyon), intrinsik (hasar, örneğin nefrotoksik ilaçlar) ve postrenal (tıkanma, örneğin idrar retansiyonu). Kateteri kontrol edin ve mesaneyi tarayın.
Kronik böbrek hastalığı yüksek potasyum, yüksek fosfat, düşük eritropoetinden anemi ve sıvı yüklenmesi getirir. Hastalar potasyumu, fosfatı, tuzu ve çoğu zaman sıvıyı kısıtlar ve yemeklerle birlikte fosfat bağlayıcıları alır.
Hemodiyaliz için fistül kolunu koruyun: kan basıncı manşonu, kan tahlili ya da kanül yok ve thrill ile bruit’i kontrol edin. Her seanstan önce ve sonra tartın. Periton diyalizi için karın ağrısıyla birlikte bulanık sıvı peritoniti düşündürür.
6Çözümlü bir örnek
Bir eylem seçmeden önce sistemler arasındaki bağlantıyı arayın.
Çözümlü örnek68 yaşındaki Bay de Vries’in tip 2 diyabeti var ve üç günlük göğüs enfeksiyonundan sonra evde konfüze bulundu. Glukozu 46 mmol/L, osmolalitesi 360 mOsm/kg, ketonları 0,8 mmol/L, nabzı 118/dk ve kan basıncı 96/58 mmHg. Mukozaları kuru. Ne oluyor ve öncelik nedir?
1Tip 2 diyabetli yaşlı bir kişide günler içinde gelişen, belirgin keton olmadan çok yüksek glukoz ve osmolalite: bu DKA değil, HHS’dir.
2Ağır dehidrate: taşikardik, hipotansif ve kuru. Sıvı replasmanı ilk önceliktir ve çoğu zaman tek başına glukozu düşürür.
3IV sıvıları reçete edildiği gibi verin ve glukozu, sodyumu ve osmolaliteyi sık izleyin, çünkü çok hızlı bir düşüş beyin ödemine yol açabilir. İnsülin yalnızca gerekirse düşük bir hızla eklenir.
4HHS yüksek pıhtı riski taşır, bu nedenle VTE profilaksisi reçete edildiği gibi verilir. Göğüs enfeksiyonunu tedavi edin, ayaklarını kontrol edin ve sıvı dengesini ve nörolojik gözlemleri kaydedin.
Cevap Enfeksiyonla tetiklenen HHS: önce dikkatli IV sıvılar, osmolalite, sodyum ve glukozun yakın izlemiyle, sonra gerekirse temkinli insülin.
7Sık hatalar ve soruların görünümü
- Glukozu ya da BT taramasını kontrol etmeden tromboliz vermek.
- Düşen bilinç düzeyine harekete geçmek yerine Cushing triadını beklemek.
- Glukoz normal göründüğü anda DKA’da insülini durdurmak.
- SİADH’yi daha fazla sıvıyla tedavi etmek ya da düşük sodyumu çok hızlı düzeltmek.
- Fistül kolunda kan basıncı ya da kan örneği almak.
Kolay sorular tanımları ve belirtileri sınar. Orta sorular bir tedavinin neden işe yaradığını ya da neyin izleneceğini sorar. Zor sorular, durumu tanımanız ve ilk güvenli eylemi seçmeniz gereken bir olgu verir.
Uygulamada adım adım öğreninUygulamada adım adım öğrenin