Dahili-cerrahi: sindirim sistemi, perioperatif ve onkoloji: açıklamalı alıştırma soruları

1Bu konu neleri kapsar

Bu konu bir cerrahi ve onkoloji servisinin hastalarını izler: GİS kanaması, bağırsak tıkanıklığı, siroz, pankreatit ve stomalar; ameliyat öncesi ve sonrası bakım; yaralar; ağrı giderme; kanser tedavisi ve yanıklar.

Bu hastaların çoğu sessizce kötüleşir. Kanama karın içinde gizli olabilir, enfeksiyon ateşsiz seyredebilir ve opioid doz aşımı normal bir oksijen satürasyonunun arkasına saklanabilir. Erken belirtileri öğrenin.

2Sindirim sistemi

GİS kanaması. Hematemez (kan kusma), telve gibi kusmuk ve melena (siyah, katran gibi dışkı) üst GİS kaynağını; rektumdan taze kırmızı kan ise genellikle alt kaynağı düşündürür. Önce resüsite edin; hâlâ normal olabilecek ilk hemoglobin yerine yaşam bulgularını kullanın.

Bağırsak tıkanıklığı kolik ağrıya, şişkinliğe, kusmaya ve dışkı ya da gaz çıkışının olmamasına yol açar. Tedavi ağızdan hiçbir şey verilmeden, nazogastrik tüp ve IV sıvılarla başlar. Sürekli ağrı, ateş ve sert bir karın strangülasyon ya da perforasyonu düşündürür.

Siroz asite, varislere, kanama sorunlarına, sarılığa ve hepatik ensefalopatiye yol açar. Laktüloz günde 2–3 yumuşak dışkıya göre titre edilir ve sedatiflerden kaçınılır.

Akut pankreatit (çoğunlukla safra taşları ya da alkol) sırta vuran epigastrik ağrıya ve normalin üç katından yüksek lipaz ya da amilaza yol açar. Hedefe yönelik IV sıvılar ve iyi analjezi verin; tolere edildiğinde beslenmeye erken yeniden başlayın.

Stomalar. Sağlıklı bir stoma nemli ve kırmızıdır. Aparatı stomadan 2–3 mm büyük kesin ve torbayı üçte biri ile yarısı dolduğunda boşaltın. İleostomi çıkışı sıvıdır, bu nedenle ana risk dehidratasyondur.

3Ameliyat öncesi ve sonrası

Ameliyattan önce: bilgilendirilmiş onamı ameliyatı yapacak klinisyen alır; hastalar aç kalır (çoğu zaman ameliyattan 2 saate kadar berrak sıvılar ve 6 saate kadar yiyecek); antikoagülanlar ve bazı diyabet ilaçları gibi ilaçlar reçete edildiği gibi yönetilir; ameliyathanede DSÖ kontrol listesi kullanılır.

Ameliyattan sonra ABCDE’yi değerlendirin. Zamana göre tipik komplikasyonlar:

• Saatler: kanama (kuru pansumanla bile taşikardi ve düşen kan basıncı), hava yolu sorunları, idrar retansiyonu.
• 1–3. günler: atelektazi, göğüs enfeksiyonu, ileus, deliryum.
• 3–10. günler: yara enfeksiyonu, anastomoz kaçağı, yara ayrılması (çoğunlukla 5–10. günler).
• Her zaman, çoğu kez ilk iki hafta: DVT ve pulmoner emboli.

Bir yara açılır ve organlar görünürse, onları steril serumla ıslatılmış pansumanlarla örtün, dizleri bükün ve cerrahı çağırın. Asla geri itmeyin.

4Yaralar ve ağrı

Yaralar hemostaz, inflamasyon, proliferasyon (kırmızı granülasyon dokusu) ve olgunlaşma yoluyla iyileşir. İyileşme protein, nemli bir yara yatağı, iyi bir kan temini ve enfeksiyonun olmamasını gerektirir. Pansumanı neme göre seçin: hidrojel nem ekler, aljinat ve köpük onu emer.

Ağrı hastanın söylediği şeydir. Bir derecelendirme skalasıyla değerlendirin, analjezi verin, sonra yeniden değerlendirin. Opioid gereksinimini azaltmak için farklı etkili ilaçları birleştirin (multimodal analjezi).

Opioid güvenliği: solunum yavaşlamadan önce sedasyon artar, bu nedenle solunum sayısının yanında sedasyonu da izleyin. Ek oksijen hipoventilasyonu gizleyebilir. PCA düğmesine yalnızca hasta basar. Nalokson küçük dozlarda titre edilir ve etkisi opioidden önce geçebilir.

5Onkoloji ve yanıklar

Nötropenik sepsis: kemoterapi nadir döneminde (çoğu kez tedaviden 7–14 gün sonra) kendini iyi hissetmeyen her hasta, yüksek ateş olmasa bile, bir saat içinde IV antibiyotikle acilen tedavi edilir.

Tümör lizis sendromu: hızlı hücre ölümü potasyumu, fosfatı ve ürik asidi yükseltir ve kalsiyumu düşürür, böbreklere zarar verir. Önleme hidrasyon ve allopurinol ya da rasburikazdır.

Kemoterapi güvenliği: kemoterapiye uygun testli eldivenler ve önlükler, dökülme kitleri, yaklaşık 48 saat boyunca vücut sıvılarına dikkat ve vinkristinin asla intratekal verilmemesi. Ekstravazasyonda infüzyonu durdurun ve politikayı izleyin.

Yanıklar: alanı dokuzlar kuralıyla tahmin edin (yetişkin: baş %9, her kol %9, gövdenin ön ve arka yüzü her biri %18, her bacak %18, perine %1); yalnızca kısmi ve tam kalınlıktaki yanıkları sayın. Parkland formülü ilk 24 saat için sıvıyı tahmin eder:

Yarısını yanık anından itibaren ilk 8 saatte, yarısını sonraki 16 saatte verin, sonra yetişkinlerde yaklaşık 0,5 mL/kg/sa idrar çıkışına göre ayarlayın.

6Çözümlü bir örnek

Şu anda en tehlikeli olanın ne olduğuna karar verin, sonra harekete geçin.

7Sık hatalar ve soruların görünümü

• Akut bir kanamada normal bir ilk hemoglobine güvenmek.
• Kendini iyi hissetmeyen nötropenik bir hastayı tedavi etmek için 38 °C’lik ateşi beklemek.
• Opioid güvenliğini yalnızca SpO₂ ile değerlendirmek.
• Basit kızarıklığı yanık alanına saymak ya da Parkland saatini varışta başlatmak.
• Mekanik bağırsak tıkanıklığında laksatif vermek.

Kolay sorular terimleri ve ilk yardım olgularını sınar. Orta sorular gerekçeleri ve izlemi sınar. Zor sorular kötüleşen bir hasta sunar ve ilk, en güvenli eylemi sorar.