Điều dưỡng lâm sàng: câu hỏi luyện tập có giải thích

1Điều dưỡng lâm sàng đòi hỏi gì ở bạn

Điều dưỡng lâm sàng áp dụng các kiến thức cơ bản cho bệnh nhân mắc bệnh thực sự: sau phẫu thuật, suy tim, đái tháo đường, nhiễm khuẩn huyết hoặc đột quỵ. Kỹ năng cốt lõi là nhận biết vấn đề sớm, xử trí an toàn và đánh giá lại.

Bệnh nhân hiếm khi trở nặng mà không có dấu hiệu báo trước. Nhiều giờ trước khi ngừng tim thường có những thay đổi về nhịp thở, mạch, huyết áp hoặc mức độ tỉnh táo. Các thang điểm cảnh báo sớm như NEWS2 ra đời để phát hiện chúng.

Ba công cụ từ phần kiến thức cơ bản xuất hiện lại trong hầu hết mọi ca:

• Phương pháp ABCDE: Airway (đường thở), Breathing (hô hấp), Circulation (tuần hoàn), Disability (thần kinh), Exposure (bộc lộ).
• Thang điểm cảnh báo sớm: 5–6 cần đánh giá khẩn, từ 7 trở lên cần phản ứng cấp cứu.
• SBAR để bàn giao và báo cáo lên cấp trên: Situation (tình huống), Background (bối cảnh), Assessment (đánh giá), Recommendation (đề xuất).

Hầu hết câu hỏi thêm một lớp nữa: bạn cần nhận ra mô hình của một tình trạng cụ thể và biết hành động điều dưỡng an toàn đầu tiên cho nó.

2Các mô hình xấu đi của bệnh nhân

Sốc và chảy máu. Khi mất máu giai đoạn sớm, nhịp tim tăng trước; huyết áp giảm muộn hơn. Mạch nhanh, da lạnh nhợt, lượng nước tiểu ít và băng thấm đẫm máu sau phẫu thuật gợi ý xuất huyết.

Nhiễm khuẩn huyết là phản ứng đe dọa tính mạng với nhiễm trùng: sốt hoặc nhiệt độ thấp, thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp thấp và lú lẫn mới xuất hiện. Gói Sepsis Six được thực hiện trong vòng một giờ:

• Cho thở oxy để đạt độ bão hòa mục tiêu.
• Cấy máu, sau đó cho kháng sinh đường tĩnh mạch.
• Truyền dịch tĩnh mạch.
• Đo lactate (dấu hiệu tưới máu mô kém) và theo dõi lượng nước tiểu.

Mục tiêu oxy. Hầu hết người lớn bệnh nặng cấp tính: SpO₂ 94–98%. Bệnh nhân có nguy cơ ứ CO₂, chẳng hạn một số người bị COPD: 88–92%.

Hạ đường huyết (đường huyết dưới 4 mmol/L) gây vã mồ hôi, run, hồi hộp và lú lẫn. Nếu bệnh nhân còn tỉnh và nuốt được, cho 15–20 g carbohydrate tác dụng nhanh và kiểm tra lại sau 10–15 phút. Nếu không, dùng glucagon hoặc glucose đường tĩnh mạch.

Suy tim. Tăng cân khoảng 2 kg trong vài ngày nghĩa là ứ dịch. Đờm bọt màu hồng với ran nổ ở cả hai phổi nghĩa là phù phổi cấp; cho bệnh nhân ngồi thẳng.

Đột quỵ. Mặt xệ đột ngột, yếu tay hoặc rối loạn lời nói (FAST) cần chăm sóc cấp cứu. Không cho gì qua đường miệng cho đến khi đạt sàng lọc nuốt, vì nguy cơ sặc.

3Dịch, chất điện giải và thuốc

Kali huyết tương bình thường khoảng 3,5–5,0 mmol/L và natri khoảng 135–145 mmol/L.

• Nôn, tiêu chảy và thuốc lợi tiểu quai như furosemide gây hạ kali máu, với yếu cơ và rối loạn nhịp tim.
• Tăng kali máu có thể làm ngừng tim. Dấu hiệu ECG kinh điển là sóng T cao, nhọn. Calcium gluconate tĩnh mạch bảo vệ tim trong vài phút; insulin với glucose đẩy kali vào trong tế bào.
• Hạ natri máu gây lú lẫn, đau đầu và, khi nặng, co giật.

Nhiều trường hợp xấu đi do thuốc. Hãy học các mô hình sau:

• Opioid: buồn ngủ, thở chậm và đồng tử co nhỏ như đầu kim. Naloxone đảo ngược tác dụng, nhưng tác dụng của nó có thể hết trước opioid.
• Warfarin: chảy máu với INR cao; vitamin K đảo ngược tác dụng.
• Ngộ độc digoxin: buồn nôn, mạch chậm và nhìn thấy màu vàng.
• Thuốc ức chế ACE: ho khan dai dẳng.
• Heparin: tiểu cầu giảm đột ngột sau khoảng 5–10 ngày gợi ý giảm tiểu cầu do heparin.

Truyền máu. Kiểm tra quan trọng nhất là đối chiếu danh tính bệnh nhân với đơn vị máu ngay tại giường. Nếu phản ứng bắt đầu (sốt, rét run, khó thở, huyết áp thấp), hãy ngừng truyền máu, giữ đường truyền bằng nước muối và gọi trợ giúp.

4Từ mô hình đến hành động

Với mọi câu hỏi tình huống, hãy dùng cùng một trình tự:

1. Thu thập manh mối: dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng, phẫu thuật gần đây, thuốc và kết quả xét nghiệm máu.
2. Đối chiếu với một mô hình, như chảy máu, nhiễm khuẩn huyết, ngộ độc opioid hoặc quá tải dịch.
3. Chọn hành động an toàn đầu tiên trong phạm vi thực hành điều dưỡng: ngừng thuốc hoặc truyền máu gây hại, đặt tư thế bệnh nhân, cho thở oxy, kiểm tra đường huyết.
4. Báo cáo lên cấp trên bằng SBAR, và thực hiện điều trị theo chỉ định hoặc quy trình như naloxone hoặc kháng sinh.
5. Theo dõi đáp ứng và ghi chép lại. Tự hỏi điều gì có thể xảy ra tiếp theo, và để ý nó.

5Một ví dụ có lời giải

Hãy theo trình tự. Cố gắng nói ra bước tiếp theo trước khi mở nó.

6Lỗi thường gặp

• Chờ huyết áp giảm rồi mới xử trí khi chảy máu hoặc nhiễm khuẩn huyết. Nhịp tim và nhịp thở tăng xuất hiện trước.
• Làm chậm việc truyền máu khi phản ứng bắt đầu. Hành động đúng là ngừng nó.
• Điều trị hạ đường huyết bằng sô-cô-la. Chất béo trong đó làm chậm hấp thu đường; hãy dùng glucose tác dụng nhanh.
• Cho bệnh nhân đột quỵ ăn hoặc uống thuốc qua đường miệng trước khi sàng lọc nuốt.
• Ngừng theo dõi sau khi dùng naloxone. Opioid có thể tác dụng lâu hơn naloxone.
• Nhắm tới 94–98% ở mọi bệnh nhân. Một số người bị COPD có mục tiêu 88–92%.

7Các câu hỏi thi trông như thế nào

• Dễ (thuật ngữ và dữ kiện chính): dấu hiệu, thuật ngữ và mục tiêu. Triệu chứng điển hình của hạ đường huyết, ý nghĩa của phân đen (melaena), độ bão hòa mục tiêu thông thường, SBAR là viết tắt của gì.
• Trung bình (vận dụng khái niệm): liên hệ dấu hiệu với nguyên nhân và hành động. Tăng cân trong suy tim, ho do thuốc ức chế ACE, Sepsis Six, chăm sóc dẫn lưu ngực.
• Khó (tình huống và phân tích): một bệnh nhân bệnh nặng cấp tính. Bạn nhận ra các mô hình như điểm GCS giảm kèm đồng tử giãn, phổi im lặng trong hen, hoặc sốc phản vệ khi truyền máu, và chọn ưu tiên.

Với câu hỏi khó, hãy quyết định điều gì sẽ gây hại cho bệnh nhân sớm nhất. Loại bỏ nguyên nhân, hỗ trợ ABCDE, báo cáo lên cấp trên và theo dõi.