Giá trị xét nghiệm và điện giải: câu hỏi luyện tập có giải thích

1Cách đọc một kết quả xét nghiệm

Một giá trị xét nghiệm tự nó có ít ý nghĩa. Điều dưỡng đọc nó so với ba thứ: khoảng tham chiếu, tình trạng nền và xu hướng của bệnh nhân, và bệnh nhân trước mặt mình.

Các khoảng tham chiếu trong bài này là các giá trị điển hình của người lớn theo sách giáo khoa. Mỗi phòng xét nghiệm công bố khoảng của riêng mình, phụ thuộc vào phương pháp và thiết bị, vì vậy hãy luôn dùng khoảng in trên phiếu kết quả.

Phiếu kết quả ở Mỹ thường dùng mg/dL và mEq/L; nhiều nước khác dùng mmol/L. Với các ion mang một điện tích, như natri và kali, 1 mEq/L bằng 1 mmol/L, nên các con số giống nhau.

Trước khi hành động theo một kết quả bất ngờ, hãy nghĩ đến mẫu: mẫu bị tan huyết làm tăng kali, và máu lấy gần đường truyền tĩnh mạch đang chạy cho kết quả bị pha loãng hoặc nhiễm bẩn. Giá trị nguy kịch được đọc lại, bệnh nhân được đánh giá và nhân viên y tế có thẩm quyền được thông báo kịp thời.

2Natri và kali

Natri (khoảng 135–145 mEq/L) kiểm soát sự di chuyển của nước, nên các vấn đề của nó biểu hiện ở não.

• Hạ natri máu (dưới 135): đau đầu, buồn nôn, lú lẫn, co giật. Nguyên nhân gồm SIADH, thiazide và quá nhiều nước tự do. Thực hiện các biện pháp phòng co giật; trong SIADH, hạn chế dịch. Điều chỉnh hạ natri máu mạn tính từ từ để tránh mất myelin do thẩm thấu.
• Tăng natri máu (trên 145): khát, niêm mạc khô, bồn chồn, kích động. Thường là thiếu nước, như trong đái tháo nhạt. Điều chỉnh từ từ để tránh phù não.

Kali (khoảng 3,5–5,0 mEq/L) kiểm soát sự ổn định điện học của tế bào cơ và tim.

• Hạ kali máu: yếu cơ, chuột rút, táo bón, sóng T dẹt và sóng U, rối loạn nhịp. Nó làm tăng độc tính digoxin. Kali tĩnh mạch luôn được pha loãng, cho bằng bơm và không bao giờ tiêm tĩnh mạch nhanh; hãy kiểm tra lượng nước tiểu trước.
• Tăng kali máu: yếu cơ, tê ngứa, sóng T cao nhọn, QRS rộng và rối loạn nhịp. Calcium gluconate bảo vệ tim; insulin kèm glucose đưa kali vào trong tế bào; thuốc gắn kali, thuốc lợi tiểu hoặc lọc máu loại bỏ kali.

3Canxi, magnesium và phosphate

Canxi (toàn phần khoảng 8,5–10,5 mg/dL, 2,1–2,6 mmol/L). Khoảng 40% gắn với albumin, nên albumin thấp làm giảm canxi toàn phần; hãy kiểm tra canxi ion hóa khi nghi ngờ.

• Hạ canxi máu làm thần kinh dễ bị kích thích quá mức: tê ngứa quanh miệng, chuột rút, dấu hiệu Chvostek và Trousseau, co thắt thanh quản, QT dài. Hãy theo dõi sau phẫu thuật tuyến giáp hoặc cận giáp.
• Tăng canxi máu thì ngược lại: “xương, sỏi, đau bụng và tâm thần” (đau xương, sỏi thận, táo bón, lú lẫn) và QT ngắn. Thường gặp trong ung thư; nước muối tĩnh mạch là điều trị đầu tiên.

Magnesium (khoảng 1,3–2,1 mEq/L, 0,65–1,05 mmol/L). Magnesium thấp gây run, tăng phản xạ và xoắn đỉnh, và giữ kali ở mức thấp cho đến khi được bù. Magnesium cao, ví dụ khi truyền magnesium sulfate, làm mất phản xạ và làm chậm nhịp thở; calcium gluconate là thuốc giải độc.

Phosphate (khoảng 2,5–4,5 mg/dL, 0,8–1,5 mmol/L) biến đổi ngược chiều với canxi. Nó tăng trong bệnh thận (thuốc gắn phosphate được uống cùng bữa ăn) và có thể tụt mạnh trong hội chứng tái nuôi ăn, làm yếu các cơ hô hấp.

4Công thức máu, đông máu, thận, gan và đường huyết

• Hemoglobin khoảng 12–16 g/dL ở nữ và 14–18 g/dL ở nam; thấp nghĩa là thiếu máu (mệt mỏi, xanh xao, mạch nhanh).
• Bạch cầu khoảng 4,5–11 × 10³/µL. Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối dưới 1,5 × 10³/µL là giảm bạch cầu trung tính; khi đó sốt là cấp cứu.
• Tiểu cầu khoảng 150–400 × 10³/µL. Dưới khoảng 50 × 10³/µL, hãy áp dụng các biện pháp phòng chảy máu: bàn chải đánh răng mềm, dao cạo điện, không tiêm bắp.
• INR khoảng 1,0 khi không dùng thuốc chống đông; mục tiêu warfarin thường dùng 2,0–3,0. aPTT (hoặc anti-Xa) theo dõi heparin không phân đoạn. Vitamin K đảo ngược warfarin; protamine đảo ngược heparin.
• Thận: creatinine khoảng 0,6–1,2 mg/dL (53–106 µmol/L), BUN khoảng 7–20 mg/dL. BUN tăng nhiều hơn creatinine gợi ý mất nước.
• Gan: ALT và AST tăng khi tế bào gan tổn thương; bilirubin gây vàng da; albumin thấp và INR cao cho thấy chức năng gan kém.
• Glucose: lúc đói khoảng 70–99 mg/dL (3,9–5,5 mmol/L); điều trị khi dưới 70 mg/dL (3,9 mmol/L). HbA1c phản ánh khoảng 2–3 tháng; 6,5% (48 mmol/mol) trở lên đáp ứng một tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường.
• Tim: troponin là dấu ấn đặc hiệu của tổn thương cơ tim và được làm lại sau vài giờ; BNP tăng trong suy tim.

5Nồng độ thuốc điều trị

Một số thuốc có khoảng cách hẹp giữa nồng độ có hiệu quả và nồng độ gây độc, nên nồng độ trong máu được đo. Nồng độ đáy là nồng độ thấp nhất, lấy ngay trước liều kế tiếp; nồng độ đỉnh là nồng độ cao nhất sau một liều.

• Digoxin: thường được nêu là 0,5–2,0 ng/mL, thường thấp hơn trong suy tim. Ngộ độc gây buồn nôn, thay đổi thị giác và nhịp tim chậm, và dễ xảy ra hơn khi kali thấp, ngay cả khi nồng độ bình thường.
• Lithium: khoảng 0,6–1,2 mEq/L. Mất nước, ăn ít muối, NSAID và thiazide làm tăng nồng độ; run thô, nôn và lú lẫn gợi ý ngộ độc.
• Vancomycin: nồng độ đáy được lấy trong vòng khoảng 30 phút trước liều kế tiếp. Nồng độ cao có nguy cơ tổn thương thận. Nhiều bệnh viện hiện nay tính liều theo diện tích dưới đường cong (AUC), nhưng khái niệm nồng độ đáy vẫn được giảng dạy.
• Phenytoin: khoảng 10–20 mcg/mL; rung giật nhãn cầu và dáng đi loạng choạng gợi ý ngộ độc.

Khi nồng độ quá cao, điều dưỡng giữ liều, đánh giá bệnh nhân và báo cho người kê đơn.

6Một ví dụ có lời giải

Hãy diễn giải các kết quả theo thứ tự, rồi quyết định phải làm gì.

7Lỗi thường gặp

• Điều trị con số thay vì bệnh nhân: kali từ mẫu bị tan huyết cần lấy lại mẫu, không cần điều trị cấp cứu.
• Tin vào troponin lần đầu bình thường sớm sau đau ngực; phải làm lại.
• Tin vào hemoglobin bình thường trong giờ đầu của chảy máu cấp; nó giảm muộn hơn.
• Đọc canxi toàn phần thấp mà không kiểm tra albumin.
• Nhầm lẫn các xét nghiệm: INR cho warfarin, aPTT hoặc anti-Xa cho heparin không phân đoạn.
• Quên rằng nồng độ thuốc có thể “bình thường” trong khi bệnh nhân đã bị ngộ độc, như với digoxin và kali thấp.