Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ: bài tập có lời giải từng bước

1Giấy điện tâm đồ và các sóng

Dải nhịp thường là chuyển đạo II, in ở tốc độ chuẩn 25 mm/s với 10 mm mỗi mV. Điều đó quy định ý nghĩa của mỗi ô vuông:

• Một ô vuông nhỏ (1 mm) là 0,04 s.
• Một ô vuông lớn (5 mm, năm ô vuông nhỏ) là 0,20 s, và năm ô vuông lớn là một giây.
• Một dải 6 giây là 30 ô vuông lớn; các vạch ở đầu giấy thường đánh dấu mỗi 3 giây.

Sóng P là khử cực tâm nhĩ, phức bộ QRS là khử cực tâm thất và sóng T là tái cực tâm thất. Ở chuyển đạo II, sóng P và QRS bình thường hướng lên trên.

2Nhịp tim: ba phương pháp

Với nhịp đều, hãy đo khoảng R–R giữa hai sóng R liền kề:

Ở đây các sóng R cách nhau 4 ô vuông lớn: 300 ÷ 4 = 75 mỗi phút. Phương pháp 1500 chính xác hơn khi các sóng R không rơi đúng vào đường kẻ đậm: 19 ô vuông nhỏ cho 1500 ÷ 19 ≈ 79 mỗi phút.

Với nhịp không đều, một khoảng R–R chẳng nói lên nhiều. Hãy đếm số phức bộ QRS trên dải 6 giây rồi nhân với 10: 8 phức bộ cho khoảng 80 mỗi phút.

3Các khoảng: PR, QRS, QT và QTc

• Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS. Bình thường 0,12–0,20 s (3–5 ô vuông nhỏ).
• Thời gian QRS: từ nét lệch đầu tiên của QRS đến điểm J, nơi đoạn ST bắt đầu. Bình thường dưới 0,12 s (dưới 3 ô vuông nhỏ).
• Khoảng QT: từ đầu QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng.

Vì QT phụ thuộc vào tần số, nó được hiệu chỉnh bằng khoảng R–R tính theo giây. Công thức Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; Fridericia được ưa dùng ở nhịp nhanh:

Giới hạn tham chiếu có thể khác nhau. QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.

4Năm bước và các nhịp thường gặp

Hãy đọc mọi dải điện tim theo cùng một thứ tự trước khi gọi tên:

1. Tần số.
2. Nhịp: các khoảng R–R có bằng nhau không?
3. Sóng P: có mặt, dương ở chuyển đạo II, một sóng trước mỗi QRS, tất cả giống nhau?
4. Khoảng PR: 0,12–0,20 s và không đổi?
5. Thời gian QRS: dưới 0,12 s?

• Nhịp xoang đạt các bước 2–5. Nhịp xoang bình thường là 60–100 mỗi phút, nhịp chậm xoang dưới 60, nhịp nhanh xoang trên 100.
• Rung nhĩ: không có sóng P, đường nền lượn sóng kiểu rung và R–R hoàn toàn không đều.
• Cuồng nhĩ: sóng cuồng răng cưa ở khoảng 250–350 mỗi phút, được dẫn truyền theo tỷ lệ cố định như 2:1 hoặc 4:1.
• Nhịp bộ nối: QRS hẹp ở 40–60 mỗi phút, sóng P vắng mặt hoặc đảo ngược, ngay trước QRS (PR dưới 0,12 s) hoặc sau nó.
• PVC: phức bộ QRS đến sớm, rộng (từ 0,12 s trở lên), kỳ dị, không có sóng P, sóng T hướng ngược chiều, thường được theo sau bởi khoảng nghỉ bù hoàn toàn. Trong nhịp đôi, cứ nhịp thứ hai là một PVC.

5Block nhĩ thất và nhịp thất

Với một block, hãy dò các sóng P và kiểm tra sóng nào được theo sau bởi QRS:

• Độ I: mọi sóng P đều được dẫn truyền, PR không đổi và dài hơn 0,20 s.
• Độ II type I (Mobitz I, Wenckebach): PR dài dần từ nhịp này sang nhịp khác cho đến khi một sóng P không được dẫn truyền; sau đó chu kỳ lặp lại, nên các phức bộ QRS đi thành nhóm.
• Độ II type II (Mobitz II): PR của các nhịp được dẫn truyền không đổi, và một sóng P đột ngột không được dẫn truyền. QRS thường rộng.
• Block độ III (hoàn toàn): sóng P và phức bộ QRS đều riêng rẽ đều đặn nhưng độc lập nhau. PR thay đổi, và tần số nhĩ nhanh hơn nhịp thoát (bộ nối 40–60, thất 20–40 mỗi phút).

Nhịp nhanh thất là một chuỗi phức bộ rộng với tần số trên 100 mỗi phút, không có sóng P liên quan. Rung thất là dạng sóng hỗn loạn không có P, QRS hay T. Vô tâm thu là đường gần như phẳng; đường phẳng luôn phải được đối chiếu với bệnh nhân, các điện cực và một chuyển đạo thứ hai.

6Các nhịp kiểu ACLS: SVT, xoắn đỉnh, nhịp thoát, quãng nghỉ và tạo nhịp

Phần luyện dải nhịp cho các khóa hồi sức bổ sung thêm một vài nhịp vào danh sách. Dùng cùng năm bước cho mỗi nhịp:

• Nhịp nhanh trên thất (SVT): đều, QRS hẹp, khoảng 150–250 mỗi phút, và không thấy sóng P vì chúng ẩn trong QRS hoặc sóng T. Nhịp nhanh xoang chậm hơn và có sóng P trước mỗi QRS.
• Xoắn đỉnh: một nhịp nhanh thất đa dạng. Các phức bộ rộng lớn lên và nhỏ đi theo hình thoi và xoắn quanh đường nền, hướng lên rồi hướng xuống. Nó liên quan đến khoảng QT kéo dài.
• Nhịp tự thất: một nhịp thoát thất. Đều, QRS rộng, không có sóng P, 20–40 mỗi phút (40–100 mỗi phút gọi là nhịp tự thất tăng tốc).
• Ngừng xoang: nút xoang ngừng trong chốc lát, nên xuất hiện một quãng nghỉ không có sóng P và không có QRS. Độ dài của nó không phải là số nguyên lần chu kỳ P–P; ngược lại, trong block típ II, sóng P trong quãng nghỉ vẫn còn.
• Nhịp tạo nhịp: gai tạo nhịp là một đường thẳng đứng mảnh. Gai trước sóng P tạo nhịp tâm nhĩ; gai trước QRS rộng tạo nhịp tâm thất; máy tạo nhịp hai buồng cho thấy cả hai. Một gai mà sau đó không có gì là mất bắt giữ.

Hoạt động điện vô mạch (PEA) không phải là chẩn đoán từ dải điện tâm đồ: màn hình cho thấy nhịp có tổ chức, nhưng bệnh nhân không có mạch. Bạn chỉ biết được nó bằng cách kiểm tra bệnh nhân. Trong các hướng dẫn hồi sức, PEA và vô tâm thu là các nhịp không sốc điện được, còn VF và VT vô mạch là các nhịp sốc điện được.

Block nhĩ thất 2:1 không thể gọi là típ I hay típ II chỉ từ một dải, vì không bao giờ có hai sóng P được dẫn truyền liên tiếp.

7Lỗi thường gặp và câu hỏi thi

• Dùng 300 với ô vuông nhỏ hoặc 1500 với ô vuông lớn.
• Dùng phương pháp 300 hoặc 1500 cho nhịp không đều thay vì cách đếm 6 giây.
• Đo PR đến đỉnh sóng R thay vì đến đầu QRS.
• Tính cả đoạn ST vào thời gian QRS, hoặc đo QT đến đỉnh sóng T.
• Đưa R–R vào công thức QTc theo ô vuông nhỏ hoặc mili giây thay vì giây.
• Bỏ sót sóng P ẩn trong sóng T, khiến một block trông giống nhịp xoang.
• Chắc chắn gọi block 2:1 là típ II, hoặc gọi tên PEA chỉ từ dải điện tâm đồ mà không kiểm tra mạch.

Các câu hỏi thi trông như thế nào ở từng mức:

• Dễ: tần số và các khoảng. Bạn tìm nhịp tim bằng phương pháp 300, 1500 hoặc 6 giây, đo khoảng PR và thời gian QRS, và quyết định nhịp có đều hay không.
• Trung bình: QT và nhận dạng nhịp. Bạn đo QT, tính QTc bằng công thức Bazett hoặc Fridericia, làm việc với tần số cuồng nhĩ và nhận biết nhịp xoang, rung nhĩ, cuồng nhĩ, block độ một, nhịp bộ nối, ngoại tâm thu thất, SVT và ngừng xoang, và đo một quãng nghỉ.
• Khó: block tim và nhịp thất. Bạn phân biệt các block nhĩ thất, nhận biết VT, VF và vô tâm thu, so sánh tần số nhĩ và thất, đo các khoảng PR của Wenckebach và tìm bước bất thường đầu tiên trong năm bước.
• Khó, kiểu ACLS: bạn nhận ra xoắn đỉnh, nhịp tự thất và các nhịp tạo nhịp (kể cả mất bắt giữ), thảo luận về block 2:1 và trả lời các câu hỏi về PEA.