Học Nội–ngoại khoa: tiêu hóa, quanh phẫu thuật và ung thư từ đầu
Trước bài này: Điều dưỡng cơ bản
1Chủ đề này bao gồm những gì
Chủ đề này theo dõi bệnh nhân của một khoa ngoại và ung thư: chảy máu tiêu hóa, tắc ruột, xơ gan, viêm tụy và lỗ mở thông; chăm sóc trước và sau phẫu thuật; vết thương; giảm đau; điều trị ung thư; và bỏng.
Nhiều bệnh nhân trong số này xấu đi một cách âm thầm. Chảy máu có thể ẩn trong ổ bụng, nhiễm khuẩn có thể xảy ra mà không sốt, và quá liều opioid có thể ẩn sau độ bão hòa oxy bình thường. Hãy học các dấu hiệu sớm.
2Đường tiêu hóa
Chảy máu tiêu hóa. Nôn ra máu, nôn dịch màu bã cà phê và đi ngoài phân đen (phân đen, hắc ín) gợi ý nguồn tiêu hóa trên; máu đỏ tươi qua trực tràng thường là nguồn dưới. Hồi sức trước, dựa vào dấu hiệu sinh tồn thay vì huyết sắc tố đầu tiên, vì nó có thể vẫn bình thường.
Tắc ruột gây đau quặn, chướng bụng, nôn và không đi ngoài hoặc trung tiện. Điều trị bắt đầu bằng nhịn ăn uống, ống thông mũi dạ dày và dịch tĩnh mạch. Đau liên tục, sốt và bụng cứng gợi ý nghẹt ruột hoặc thủng.
Xơ gan dẫn đến cổ trướng, giãn tĩnh mạch, rối loạn đông máu, vàng da và bệnh não gan. Lactulose được chỉnh để đi ngoài 2–3 lần phân mềm mỗi ngày, và tránh thuốc an thần.
Viêm tụy cấp (chủ yếu do sỏi mật hoặc rượu) gây đau thượng vị lan ra sau lưng và lipase hoặc amylase trên ba lần bình thường. Cho dịch tĩnh mạch theo mục tiêu và giảm đau tốt, và cho ăn lại sớm khi dung nạp được.
Lỗ mở thông. Lỗ mở thông khỏe mạnh thì ẩm và đỏ. Cắt dụng cụ lớn hơn lỗ mở 2–3 mm và đổ túi khi đầy một phần ba đến một nửa. Dịch ra từ mở thông hồi tràng ở dạng lỏng, nên mất nước là nguy cơ chính.
Tự kiểm tra Một lỗ mở thông mới có màu tím sẫm và khô vào ngày đầu sau phẫu thuật. Điều này gợi ý gì?
- Dị ứng với dụng cụ
- Dịch ra nhiều từ lỗ mở thông
- Hình dạng bình thường không cần xử trí
- Máu nuôi kém, phải báo cáo
Đáp số: Máu nuôi kém, phải báo cáo. Lỗ mở thông khỏe mạnh thì ẩm và đỏ. Lỗ mở thông tối màu hoặc đen gợi ý thiếu máu cục bộ. Coi đó là bình thường làm chậm điều trị có thể cần phẫu thuật.
3Trước và sau phẫu thuật
Trước phẫu thuật: bác sĩ thực hiện phẫu thuật xin sự đồng ý có hiểu biết; bệnh nhân nhịn ăn (thường dịch trong đến 2 giờ và thức ăn đến 6 giờ trước); các thuốc như thuốc chống đông và một số thuốc đái tháo đường được xử trí theo chỉ định; và bảng kiểm của WHO được dùng trong phòng mổ.
Sau phẫu thuật, đánh giá ABCDE. Các biến chứng điển hình theo thời gian:
- Vài giờ: chảy máu (tim nhanh và huyết áp giảm, ngay cả khi băng khô), vấn đề đường thở, bí tiểu.
- Ngày 1–3: xẹp phổi, nhiễm khuẩn ngực, liệt ruột, mê sảng.
- Ngày 3–10: nhiễm khuẩn vết mổ, rò miệng nối, toác vết mổ (thường nhất vào ngày 5–10).
- Bất kỳ lúc nào, thường trong hai tuần đầu: huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi.
Nếu vết mổ toác ra và nhìn thấy các cơ quan, hãy che chúng bằng gạc vô khuẩn thấm nước muối, co gối bệnh nhân lên và gọi bác sĩ phẫu thuật. Không bao giờ đẩy chúng trở lại.
4Vết thương và đau
Vết thương lành qua các giai đoạn cầm máu, viêm, tăng sinh (mô hạt đỏ) và trưởng thành. Lành vết thương cần protein, nền vết thương ẩm, nguồn máu tốt và không nhiễm khuẩn. Chọn băng theo độ ẩm: hydrogel thêm độ ẩm, alginate và foam thấm hút.
Đau là những gì bệnh nhân nói. Đánh giá bằng thang điểm, cho giảm đau, rồi đánh giá lại. Phối hợp các thuốc có cơ chế khác nhau (giảm đau đa mô thức) để giảm nhu cầu opioid.
An toàn opioid: an thần tăng trước khi nhịp thở chậm lại, nên theo dõi an thần cũng như nhịp thở. Oxy bổ sung có thể che giấu giảm thông khí. Chỉ bệnh nhân mới bấm nút PCA. Naloxone được chuẩn liều với liều nhỏ và có thể hết tác dụng trước opioid.
Tự kiểm tra Một bệnh nhân dùng PCA opioid khó đánh thức, nhịp thở 10/min và SpO₂ 97% khi thở oxy. Kết luận quan trọng nhất là gì?
- Bệnh nhân an toàn vì SpO₂ bình thường
- Bệnh nhân chỉ đang ngủ ngon
- Bệnh nhân cần liều PCA cao hơn
- Nhiều khả năng ngộ độc opioid dù SpO₂ bình thường
Đáp số: Nhiều khả năng ngộ độc opioid dù SpO₂ bình thường. Oxy giữ độ bão hòa cao trong khi CO₂ tăng. Mức an thần tăng dần là dấu hiệu cảnh báo; chỉ dựa vào SpO₂ là sai lầm kinh điển.
5Ung thư và bỏng
Nhiễm khuẩn huyết giảm bạch cầu trung tính: bất kỳ bệnh nhân nào không khỏe trong giai đoạn nadir của hóa trị (thường 7–14 ngày sau điều trị) đều được điều trị khẩn, với kháng sinh tĩnh mạch trong vòng một giờ, ngay cả khi không sốt cao.
Hội chứng ly giải khối u: tế bào chết nhanh làm tăng kali, phosphate và acid uric và giảm calci, gây tổn thương thận. Phòng ngừa là bù nước và allopurinol hoặc rasburicase.
An toàn hóa trị: găng và áo choàng đã được thử với hóa chất, bộ dụng cụ xử lý tràn đổ, thận trọng với dịch cơ thể trong khoảng 48 giờ, và vincristine không bao giờ tiêm vào tủy sống. Khi thoát mạch, ngưng truyền và làm theo quy định.
Bỏng: ước tính diện tích bằng quy tắc số 9 (người lớn: đầu 9%, mỗi tay 9%, mặt trước và mặt sau thân mỗi mặt 18%, mỗi chân 18%, vùng đáy chậu 1%), chỉ tính bỏng độ trung gian và toàn bộ độ dày. Công thức Parkland ước tính dịch cho 24 giờ đầu:
dịch truyền (mL) = 4 × cân nặng (kg) × %TBSA
Cho một nửa trong 8 giờ đầu kể từ lúc bị bỏng và một nửa trong 16 giờ tiếp theo, rồi điều chỉnh theo lượng nước tiểu khoảng 0,5 mL/kg/h ở người lớn.
Tự kiểm tra Trong công thức Parkland, 8 giờ đầu được tính từ khi nào?
- Từ lúc bắt đầu truyền đầu tiên
- Từ lúc bị bỏng
- Từ lúc nhập đơn vị bỏng
- Từ lúc đến khoa cấp cứu
Đáp số: Từ lúc bị bỏng. Mất dịch bắt đầu từ lúc bị thương, nên đồng hồ bắt đầu từ lúc đó. Tính từ lúc đến làm chậm việc bù dịch mà bệnh nhân đã mất.
6Một ví dụ có lời giải
Quyết định điều gì nguy hiểm nhất lúc này, rồi hành động.
Ví dụ có lời giảiBốn giờ sau cắt đoạn ruột, nhịp tim của ông Janssen tăng từ 84 lên 118/min và huyết áp giảm từ 132/80 xuống 92/56 mmHg. Bụng ông chướng hơn và băng vết mổ khô. Ông có PCA và nói đau 6/10. Bạn làm gì?
1Nhịp tim tăng và huyết áp giảm ngay sau phẫu thuật gợi ý chảy máu. Băng khô không loại trừ chảy máu trong ổ bụng.
2Kiểm tra đường thở, hô hấp và độ bão hòa, rồi tuần hoàn: thời gian đổ đầy mao mạch, da, lượng nước tiểu và dịch dẫn lưu. Đảm bảo có đường truyền tĩnh mạch.
3Gọi nhóm phẫu thuật khẩn bằng SBAR. Dự kiến xét nghiệm máu gồm thử phản ứng chéo, dịch hoặc máu theo chỉ định và có thể quay lại phòng mổ.
4Tiếp tục theo dõi và đánh giá đau. Đừng đổ lỗi nhịp tim nhanh cho cơn đau khi chưa loại trừ chảy máu.
Đáp số Nghi ngờ chảy máu trong: đánh giá ABCDE, đảm bảo đường truyền tĩnh mạch, báo cáo khẩn và theo dõi sát.
7Các sai lầm thường gặp và dạng câu hỏi
- Tin vào huyết sắc tố đầu tiên bình thường khi chảy máu cấp.
- Đợi đến nhiệt độ 38 °C mới điều trị bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính đang không khỏe.
- Chỉ dựa vào SpO₂ để đánh giá an toàn opioid.
- Tính cả vùng chỉ đỏ da đơn thuần vào diện tích bỏng, hoặc bắt đầu đồng hồ Parkland từ lúc đến.
- Cho thuốc nhuận tràng khi tắc ruột cơ học.
Câu hỏi dễ kiểm tra thuật ngữ và các kiến thức sơ cứu. Câu hỏi trung bình kiểm tra lý do và theo dõi. Câu hỏi khó đưa ra một bệnh nhân đang xấu đi và hỏi hành động đầu tiên, an toàn nhất.
Học từng bước một trong ứng dụngHọc từng bước một trong ứng dụng