Điều dưỡng nhi khoa: câu hỏi luyện tập có giải thích

1Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ

Điều dưỡng nhi khoa chăm sóc trẻ từ lúc sinh đến tuổi vị thành niên, và cả gia đình của trẻ. Trẻ em khác người lớn về kích thước, sinh lý, sự phát triển và cách hiểu về bệnh tật.

• Liều thuốc được tính theo cân nặng, vì vậy cân nặng chính xác tính bằng kilogram là thiết yếu.
• Trẻ nhũ nhi nhỏ thở chủ yếu bằng mũi, và đường thở nhỏ của chúng dễ bị tắc.
• Trẻ em bù trừ sốc rất lâu bằng nhịp tim nhanh và co mạch. Huyết áp thấp là dấu hiệu muộn.
• Ở trẻ thiếu oxy, nhịp tim chậm là dấu hiệu cho thấy ngừng tim có thể đã gần kề.

Khoảng giá trị lúc nghỉ điển hình (các nguồn khác nhau, vì vậy hãy dùng bảng của cơ sở bạn):

• Sơ sinh: nhịp tim khoảng 110–160/min, nhịp thở khoảng 30–60/min.
• Nhũ nhi: nhịp tim khoảng 100–160/min, nhịp thở khoảng 30–60/min.
• Trẻ tập đi: nhịp tim khoảng 90–150/min, nhịp thở khoảng 24–40/min.
• Trẻ em tuổi đi học: nhịp tim khoảng 70–120/min, nhịp thở khoảng 18–30/min.
• Thanh thiếu niên: gần với giá trị của người lớn.

2Tăng trưởng và phát triển

Tăng trưởng được vẽ trên biểu đồ tăng trưởng. Một đứa trẻ luôn ở bách phân vị thấp có thể vẫn khỏe mạnh; vượt qua hai đường bách phân vị chính cần được đánh giá. Cân nặng lúc sinh gấp đôi vào khoảng 4–6 tháng và gấp ba vào 12 tháng.

Các mốc phát triển điển hình (xung quanh mỗi mốc có một khoảng bình thường):

• Cười xã hội: khoảng 2 tháng. Giữ vững đầu: khoảng 4 tháng.
• Ngồi không cần đỡ: khoảng 6–8 tháng. Cầm nắm bằng hai ngón: khoảng 9–12 tháng.
• Tự đi: khoảng 12 tháng. Chưa đi được vào 18 tháng là dấu hiệu cảnh báo.
• Nói cụm hai từ: khoảng 2 tuổi.

Mất các kỹ năng ở bất kỳ độ tuổi nào, và thuận tay rõ rệt trước khoảng 18 tháng, là dấu hiệu cảnh báo.

Erikson: tin tưởng so với nghi ngờ (nhũ nhi), tự chủ so với xấu hổ và nghi ngờ (trẻ tập đi), chủ động so với mặc cảm tội lỗi (mầm non), siêng năng so với tự ti (tuổi đi học), bản sắc so với lẫn lộn vai trò (vị thành niên).

Piaget: giác động (0–2 tuổi, sự tồn tại của vật thể), tiền thao tác (2–7, tư duy ma thuật), thao tác cụ thể (7–11) và thao tác hình thức (từ khoảng 12).

Hình thức chơi thay đổi theo tuổi: chơi song song ở trẻ tập đi, chơi liên kết ở trẻ mầm non và chơi hợp tác có luật ở trẻ tuổi đi học.

3Trẻ và gia đình trong bệnh viện

Chăm sóc lấy gia đình làm trung tâm coi cha mẹ là đối tác: họ chia sẻ thông tin, tham gia quyết định và có thể ở lại trong khi làm thủ thuật nếu muốn.

Sự xa cách là căng thẳng chính ở trẻ từ khoảng 6 tháng đến 3 tuổi. Trẻ nhỏ bị tách khỏi cha mẹ trải qua phản kháng, tuyệt vọng và tách rời. Thoái lui tạm thời, chẳng hạn đái dầm, là thường gặp và không nên bị phạt.

Điều chỉnh lời giải thích phù hợp với giai đoạn phát triển:

• Trẻ tập đi và trẻ mầm non: từ ngữ ngắn gọn, đơn giản ngay trước thủ thuật, chơi trò y tế với búp bê, một miếng băng dán để “đóng” da lại.
• Trẻ tuổi đi học: hình vẽ và dụng cụ thật, thời gian đặt câu hỏi và một số lựa chọn.
• Thanh thiếu niên: sự riêng tư, nhiều chi tiết hơn, thời gian riêng với điều dưỡng và giới hạn bảo mật rõ ràng.

Chăm sóc không gây sang chấn: thực hiện thủ thuật đau trong phòng thủ thuật, không phải trên giường hay trong phòng chơi, và dùng thuốc tê tại chỗ đúng lúc.

4Đau, tiêm chủng và an toàn

Đánh giá đau phụ thuộc vào tuổi và khả năng:

• FLACC (Nét mặt, Chân, Hoạt động, Khóc, Khả năng dỗ nín; 0–10) cho trẻ chưa biết nói hoặc không nói được.
• Wong–Baker FACES cho trẻ từ khoảng 3 tuổi có thể chỉ vào một khuôn mặt.
• Thang số 0–10 cho trẻ lớn hơn hiểu được con số.

Trẻ sơ sinh có cảm nhận đau: bú mẹ, tiếp xúc da kề da và sucrose đường uống làm giảm đau do thủ thuật. Không khuyến cáo dùng codeine và tramadol ở trẻ dưới 12 tuổi.

Nguyên tắc tiêm chủng (lịch tiêm khác nhau giữa các quốc gia):

• Bệnh nhẹ không phải là lý do để trì hoãn.
• Vắc xin sống nhìn chung được tránh khi suy giảm miễn dịch nặng và khi mang thai.
• Sốc phản vệ với liều trước là chống chỉ định; sốt nhẹ và đau tay thì không.
• Có thể tiêm nhiều vắc xin trong một lần khám, ở các vị trí riêng biệt; ở nhũ nhi dùng cơ rộng ngoài.
• Trẻ sinh non được tiêm chủng theo tuổi thực.

An toàn: nằm ngửa khi ngủ trên bề mặt phẳng, chắc, ghế ô tô quay ngược về phía sau càng lâu càng tốt, không cho ăn mật ong dưới 12 tháng, không dùng aspirin khi bệnh do virus, cất giữ thuốc và hóa chất an toàn, và cấp cứu khẩn cho mọi trường hợp nuốt pin cúc áo.

5Các bệnh thường gặp

• Viêm thanh khí quản (croup): ho như tiếng chó sủa và thở rít; dùng corticosteroid, và epinephrine khí dung nếu nặng.
• Viêm nắp thanh môn: chảy dãi, ngồi chồm về phía trước, lo lắng. Không khám họng; hãy gọi chuyên gia đường thở.
• Viêm tiểu phế quản (thường do RSV): chăm sóc hỗ trợ, hút mũi, bù nước, thở oxy nếu cần. Theo dõi cơn ngừng thở ở nhũ nhi nhỏ.
• Hẹp phì đại môn vị: nôn vọt, không có mật ở 2–8 tuần tuổi. Lồng ruột: đau quặn từng cơn và phân giống thạch quả lý chua đỏ. Bệnh Hirschsprung: không có phân su trong vòng 48 giờ.
• Hội chứng thận hư: protein niệu nhiều và phù. Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn: nước tiểu màu cola và tăng huyết áp.
• Bệnh hồng cầu hình liềm: truyền dịch, giảm đau và thở oxy khi lên cơn; sốt là tình huống khẩn cấp. Bệnh ưa chảy máu (hemophilia): không tiêm bắp, không đo nhiệt độ hậu môn, không dùng aspirin.
• Xơ nang: xét nghiệm clorua mồ hôi; men tụy với mọi bữa ăn chính và bữa phụ.

Mọi trường hợp sốt từ 38 °C trở lên ở nhũ nhi dưới khoảng 3 tháng tuổi cần được bác sĩ đánh giá khẩn cấp.

6Một ví dụ có lời giải

Hãy phân tích ca bệnh bằng ABC và tuổi của trẻ.

7Các câu hỏi thi trông như thế nào

• Dễ (thuật ngữ và kiến thức chính): các mốc phát triển, các giai đoạn của Erikson và Piaget, khoảng giá trị dấu hiệu sinh tồn điển hình, thang đau, giấc ngủ an toàn.
• Trung bình (vận dụng khái niệm): chuẩn bị cho trẻ ở một độ tuổi cho trước, nhận ra bệnh từ các dấu hiệu, nguyên tắc tiêm chủng, các biện pháp phòng ngừa với một bệnh.
• Khó (ca bệnh và phân tích): khám trẻ nào trước, dấu hiệu nào cần theo dõi ngay, hỏi theo thứ tự nào.

Ở các câu khó, hãy đối chiếu đáp án với độ tuổi và sự phát triển của trẻ, và nhớ rằng trẻ em xấu đi rất nhanh khi cơ chế bù trừ đã suy sụp.