Ưu tiên và ủy thác công việc: câu hỏi luyện tập có giải thích

1Các câu hỏi ưu tiên hỏi gì

Nhiều câu hỏi thi điều dưỡng, kể cả câu hỏi kiểu NCLEX, hỏi bạn khám bệnh nhân nào trước, hành động nào trước hoặc việc nào bạn có thể ủy thác. Thường mọi lựa chọn đều là việc mà một điều dưỡng giỏi sẽ làm. Câu hỏi nằm ở thứ tự.

Để trả lời, hãy tự hỏi một câu: điều gì sẽ gây hại cho bệnh nhân này sớm nhất nếu tôi không làm gì? Sau đó chọn lựa chọn xử lý mối đe dọa đó, hoặc việc đánh giá mà các bước tiếp theo phụ thuộc vào.

Có nhiều khung giúp bạn quyết định. Chúng không cạnh tranh nhau; chúng là những lăng kính khác nhau về cùng một ý tưởng:

• ABC: đường thở, rồi nhịp thở, rồi tuần hoàn.
• Tháp nhu cầu Maslow: nhu cầu sinh lý, rồi an toàn, rồi yêu thương và thuộc về, tôn trọng và tự thể hiện.
• Cấp tính trước mạn tính, không ổn định trước ổn định, thực tế trước tiềm tàng và bất ngờ trước dự kiến.
• Quy trình điều dưỡng: đánh giá trước khi hành động, trừ khi tình huống là cấp cứu.

2ABC, Maslow và các quy tắc so sánh

ABC. Tắc đường thở gây tử vong trong vài phút, nên nó đứng đầu: thở rít, sưng lưỡi hoặc họng, tiếng ùng ục, giọng khàn mới xuất hiện sau phẫu thuật cổ.

Nhịp thở đến tiếp theo: nhịp rất nhanh hoặc rất chậm, dùng cơ hô hấp phụ, SpO₂ giảm. Sau đó là tuần hoàn: chảy máu, huyết áp giảm, mạch tăng, tưới máu kém.

Trong ngừng tim thứ tự đổi thành C-A-B: ép tim bắt đầu ngay lập tức, vì dòng máu lên não đã ngừng.

Maslow. Nhu cầu sinh lý như oxy, dịch, dinh dưỡng và bài tiết đứng trước an toàn, và an toàn đứng trước nhu cầu tâm lý. Ngoại lệ là nguy cơ an toàn tức thì như bệnh nhân có kế hoạch tự sát, vượt trên một nhu cầu thể chất ổn định.

Sau đó so sánh các bệnh nhân với các quy tắc này:

• Cấp tính so với mạn tính. Nói ngọng mới xuất hiện hơn viêm khớp lâu năm.
• Không ổn định so với ổn định. Huyết áp giảm trong giờ qua hơn một huyết áp cao ổn định.
• Bất ngờ so với dự kiến. Đau vai phải sau nội soi ổ bụng là dự kiến; phân đen như hắc ín ở bệnh nhân dùng heparin thì không.
• Toàn thân so với tại chỗ. Dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết hơn vùng đỏ quanh vết thương.
• Tình trạng nền. SpO₂ 90% ở bệnh nhân COPD có mục tiêu 88–92% là bình thường của bệnh nhân đó.

3Ủy thác và phân công

Ủy thác là trao cho một người có năng lực thẩm quyền thực hiện một công việc được chọn. Điều dưỡng ủy thác vẫn chịu trách nhiệm giải trình về quyết định và việc giám sát; người được ủy thác chịu trách nhiệm thực hiện đúng công việc.

Hãy dùng năm đúng của ủy thác:

1. Đúng công việc: thường quy, có kết quả dự đoán được, và được phép cho vai trò đó.
2. Đúng hoàn cảnh: bệnh nhân ổn định và bối cảnh phù hợp.
3. Đúng người: người được ủy thác đã được đào tạo và có năng lực cho công việc này.
4. Đúng hướng dẫn và giao tiếp: làm gì, khi nào và chính xác điều gì cần báo cáo.
5. Đúng giám sát và lượng giá: theo dõi, phản hồi và kiểm tra kết quả.

Theo thuật ngữ sách giáo khoa chung, các vai trò được chia như sau. Phạm vi chính xác khác nhau giữa các bang và quốc gia, vì vậy hãy tuân theo quy định tại chỗ.

• Nhân viên hỗ trợ không có giấy phép (trợ lý điều dưỡng): vệ sinh cá nhân, cho ăn khi không có nguy cơ nuốt sặc, di chuyển và đi lại với bệnh nhân ổn định, dấu hiệu sinh tồn thường quy, lượng vào và lượng ra, cân nặng, mẫu bệnh phẩm thường quy.
• LPN/LVN: chăm sóc bệnh nhân ổn định có nhu cầu dự đoán được, nhiều loại thuốc, thay băng, ống thông, thu thập dữ liệu và củng cố giáo dục sức khỏe.
• RN: đánh giá (đặc biệt là lần đầu), lập kế hoạch chăm sóc, giáo dục sức khỏe ban đầu, lượng giá, bệnh nhân không ổn định, phân loại và bắt đầu truyền máu.

Đánh giá, giáo dục sức khỏe, lượng giá và phán đoán điều dưỡng không bao giờ được ủy thác cho nhân viên hỗ trợ.

4Phân loại

Phân loại sắp xếp bệnh nhân theo mức độ khẩn cấp, không theo thời gian đến.

Chỉ số mức độ nặng cấp cứu (ESI), được dùng ở nhiều khoa cấp cứu, có năm mức:

• Mức 1: cần can thiệp cứu sống ngay lập tức (ví dụ, không thở).
• Mức 2: tình huống nguy cơ cao, lú lẫn mới xuất hiện hoặc đau dữ dội hoặc đau khổ (ví dụ, đau ngực).
• Các mức 3–5 phụ thuộc vào nguồn lực dự kiến cho bệnh nhân ổn định: hai trở lên là mức 3, một là mức 4, không có là mức 5. Xét nghiệm tính là một nguồn lực, chẩn đoán hình ảnh tính là một nguồn lực khác.

Phân loại thảm họa hàng loạt nhằm làm điều tốt nhất cho nhiều người nhất. Trong phân loại START, nạn nhân đi lại được là xanh lá (nhẹ). Với những người còn lại, kiểm tra nhịp thở, tưới máu và trạng thái tinh thần:

• Không thở sau khi đã mở đường thở: đen (đã tử vong hoặc không còn hy vọng).
• Nhịp thở trên 30/min, không có mạch quay hoặc thời gian đổ đầy mao mạch trên 2 giây, hoặc không làm theo được lệnh đơn giản: đỏ (tức thì).
• Đạt cả ba kiểm tra nhưng không đi lại được: vàng (trì hoãn).

5Một ví dụ có lời giải

Hãy tự xếp hạng các bệnh nhân trước khi mở từng bước.

6Lỗi thường gặp

• Chọn bệnh nhân có con số ấn tượng nhất thay vì người có tình trạng đang thay đổi.
• Coi một dấu hiệu dự kiến, như bệnh nhân COPD trong mục tiêu, là cấp cứu.
• Gọi nhân viên y tế có thẩm quyền trước khi đánh giá bệnh nhân khi tình huống chưa rõ.
• Ủy thác một công việc cho trợ lý vì bệnh nhân “chỉ” đang đo dấu hiệu sinh tồn, trong khi bệnh nhân không ổn định.
• Quên rằng điều dưỡng vẫn chịu trách nhiệm giải trình sau khi ủy thác.
• Dùng phân loại thường ngày trong thảm họa: trong thảm họa hàng loạt, nguồn lực khan hiếm dành cho những người có thể cứu được.

7Các câu hỏi thi trông như thế nào

• Dễ (thuật ngữ và kiến thức chính): thứ tự ABC, các mức của Maslow, năm đúng của ủy thác, màu phân loại và các mức ESI.
• Trung bình (vận dụng khái niệm): khám bệnh nhân nào trước trong hai hoặc ba người, thiếu đúng nào của ủy thác, công việc nào phù hợp với vai trò nào.
• Khó (ca bệnh và phân tích): bốn bệnh nhân với dấu hiệu tinh tế, các quyết định START có bẫy, y lệnh không an toàn và chuỗi chỉ huy, quyết định ủy thác gì trong một ca bận rộn.

Hãy đọc mọi lựa chọn, gạch bỏ những lựa chọn ổn định hoặc dự kiến, và chọn mối đe dọa cấp tính, bất ngờ và gần đường thở nhất.