Điều dưỡng sức khỏe tâm thần: câu hỏi luyện tập có giải thích

1Mối quan hệ trị liệu

Trong điều dưỡng sức khỏe tâm thần, bản thân mối quan hệ là một phương pháp điều trị. Peplau mô tả ba giai đoạn: định hướng (xây dựng lòng tin và ranh giới), làm việc (khám phá vấn đề và thực hành hành vi mới) và kết thúc (xem lại tiến triển và chấm dứt mối quan hệ).

Kỹ thuật trị liệu giúp người bệnh nói ra:

• Câu hỏi mở: “Dạo này bạn cảm thấy thế nào?”
• Phản hồi cảm xúc: “Bạn cảm thấy không ai quan tâm đến mình.”
• Làm rõ, tóm tắt, tập trung và sử dụng khoảng lặng.
• Đưa về thực tế: “Tôi không nghe thấy những giọng nói đó, nhưng tôi thấy chúng làm bạn khó chịu.”

Đáp ứng không có tính trị liệu cản trở giao tiếp: trấn an giả tạo (“Đừng lo”), đưa lời khuyên, tán thành hoặc phản đối, chuyển chủ đề và các câu hỏi “tại sao” khiến người bệnh phòng thủ.

Chuyển di là khi người bệnh phản ứng với điều dưỡng như với một người trong quá khứ của họ; phản chuyển di là phản ứng cảm xúc của chính điều dưỡng, và cần được đưa ra trao đổi trong buổi giám sát.

2Cơ chế phòng vệ và khám trạng thái tâm thần

Cơ chế phòng vệ bảo vệ khỏi lo âu, thường là không có ý thức:

• Chối bỏ: từ chối chấp nhận thực tế. Phóng chiếu: gán cảm xúc của chính mình cho người khác.
• Dịch chuyển: chuyển cảm xúc sang một đối tượng an toàn hơn. Hợp lý hóa: một lời biện minh nghe có vẻ hợp lý.
• Thoái lui: quay về giai đoạn phát triển trước đó. Phản ứng ngược: thể hiện cảm xúc trái ngược.
• Đè nén là vô thức; kiềm chế là có ý thức. Thăng hoa là cơ chế phòng vệ trưởng thành.

Khám trạng thái tâm thần mô tả người bệnh ở thời điểm hiện tại:

• Diện mạo, hành vi và lời nói.
• Khí sắc (điều người bệnh nói) và cảm xúc biểu hiện (điều bạn quan sát: phẳng lặng, cùn mòn, dao động, không phù hợp).
• Quá trình tư duy: tư duy phi tán, lạc đề, dài dòng, liên tưởng lỏng lẻo, liên tưởng theo vần, từ mới tự tạo.
• Nội dung tư duy: hoang tưởng, ám ảnh, ý nghĩ tự sát hoặc giết người.
• Tri giác (ảo giác, ảo tưởng), nhận thức, nhận thức bệnh và khả năng phán đoán.

3Tổng quan các rối loạn chính

• Tâm thần phân liệt: triệu chứng dương tính (ảo giác, hoang tưởng, tư duy rối loạn) và triệu chứng âm tính (mất ý chí, nghèo lời, mất hứng thú, cảm xúc phẳng lặng). Không tranh cãi với hoang tưởng; hãy đáp lại cảm xúc và bám sát thực tế.
• Trầm cảm: khí sắc thấp, mất hứng thú, tuyệt vọng. Đánh giá nguy cơ tự sát ở mọi lần tiếp xúc.
• Hưng cảm trong rối loạn lưỡng cực: ít nhu cầu ngủ, tự cao, nói thúc ép. Tạo môi trường ít kích thích, đặt giới hạn rõ ràng và cho ăn đồ ăn cầm tay.
• Lo âu và hoảng sợ: ở bên cạnh người bệnh, dùng câu ngắn và không gian yên tĩnh. Loại trừ nguyên nhân thực thể của đau ngực.
• Rối loạn ám ảnh cưỡng chế: không ngăn các nghi thức đột ngột. Rối loạn căng thẳng sau sang chấn: kỹ thuật neo vào hiện tại khi hồi tưởng.
• Rối loạn nhân cách ranh giới: chia tách và tự gây thương tích; áp dụng các giới hạn nhất quán trong toàn nhóm.
• Rối loạn ăn uống: theo dõi kali trong chứng ăn vô độ và hội chứng tái nuôi ăn trong chứng chán ăn.
• Cai rượu: run sau 6–24 giờ, co giật sau 12–48 giờ, mê sảng run (delirium tremens) khoảng 48–96 giờ. Dùng benzodiazepine và thiamine.
• Mê sảng: khởi phát cấp tính và dao động, có nguyên nhân thực thể. Sa sút trí tuệ: tiến triển từ từ.

4Thuốc hướng thần: điều dưỡng cần theo dõi gì

• SSRI: đạt hiệu quả đầy đủ sau vài tuần; theo dõi ý nghĩ tự sát ở giai đoạn đầu điều trị, đặc biệt ở người trẻ.
• MAOI: tránh thực phẩm giàu tyramine. Đau đầu dữ dội vùng chẩm có thể là cơn tăng huyết áp. Cần thời gian rửa thuốc khoảng 2 tuần trước khi dùng SSRI.
• Thuốc chống trầm cảm ba vòng: tác dụng kháng cholinergic; quá liều gây rối loạn nhịp tim và co giật.
• Lithium: khoảng điều trị hẹp, thường được nêu là khoảng 0,6–1,2 mmol/L (mục tiêu có thể khác nhau). Mất nước, ít muối, NSAID, thiazide và thuốc ức chế men chuyển làm tăng nồng độ. Lấy mẫu khoảng 12 giờ sau liều; theo dõi chức năng thận và tuyến giáp.
• Valproate: gan, tụy, thai kỳ. Carbamazepine: công thức máu và da. Lamotrigine: báo cáo mọi phát ban.
• Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ nhất: loạn trương lực cấp, bồn chồn không yên, hội chứng Parkinson, loạn động muộn.
• Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai: cân nặng, đường huyết và mỡ máu.
• Clozapine: đếm bạch cầu trung tính định kỳ; báo ngay khi sốt hoặc đau họng; theo dõi táo bón, viêm cơ tim và co giật. Ngừng hút thuốc có thể làm tăng nồng độ thuốc.
• Benzodiazepine: an thần và lệ thuộc thuốc; giảm liều dần, không bao giờ ngừng đột ngột sau khi dùng lâu.

Hai cấp cứu thường bị nhầm lẫn. Hội chứng ác tính do thuốc an thần kinh phát triển trong nhiều ngày sau khi dùng thuốc chẹn dopamine, với sốt, cứng cơ kiểu “ống chì”, lú lẫn và CK tăng.

Hội chứng serotonin bắt đầu trong vòng vài giờ sau khi thay đổi thuốc tác động serotonin, với kích động, đổ mồ hôi, tăng phản xạ và giật rung cơ. Trong cả hai trường hợp, hãy ngừng thuốc và gọi hỗ trợ y tế khẩn cấp.

5An toàn, nguy cơ và pháp luật

Nguy cơ tự sát: hãy hỏi thẳng; việc hỏi không làm tăng nguy cơ. Khai thác ý nghĩ, kế hoạch, ý định, phương tiện, thời điểm, các lần tự sát trước đó và yếu tố bảo vệ. Từng có một lần tự sát là yếu tố nguy cơ mạnh.

Dấu hiệu cảnh báo gồm cho đi tài sản, nói lời tạm biệt, đột nhiên bình tĩnh sau trầm cảm sâu và những câu nói về việc mình là gánh nặng. Cam kết không tự sát không đáng tin cậy; hãy dùng kế hoạch an toàn, hạn chế tiếp cận phương tiện và theo dõi sát khi nguy cơ cao.

Hung hãn: nhận ra các dấu hiệu sớm (đi đi lại lại, nắm chặt tay, nâng giọng) và giảm căng thẳng một cách bình tĩnh, giữ khoảng cách an toàn và có lối thoát. Kiềm chế và cách ly là biện pháp cuối cùng, kèm theo dõi liên tục nhịp thở và tuần hoàn.

Nguyên tắc pháp lý và đạo đức chung (luật pháp khác nhau giữa các quốc gia): lựa chọn ít hạn chế nhất, sự đồng ý có hiểu biết và quyền rút lại sự đồng ý, đánh giá năng lực, quyền của người bệnh điều trị bắt buộc, và bảo mật với các ngoại lệ khi có nguy cơ nghiêm trọng cho người bệnh hoặc một người xác định được.

6Một ví dụ có lời giải

Hãy quyết định bước tiếp theo của bạn trước khi mở từng bước.

7Các câu hỏi thi trông như thế nào

• Dễ (thuật ngữ và kiến thức chính): cơ chế phòng vệ, khí sắc so với cảm xúc biểu hiện, triệu chứng của một rối loạn, các nhóm thuốc.
• Trung bình (vận dụng khái niệm): chọn đáp ứng trị liệu, thuật ngữ MSE, hướng dẫn về lithium, tác dụng phụ và theo dõi.
• Khó (ca bệnh và phân tích): bệnh nhân nào cần xử trí trước, dấu hiệu nào cần theo dõi ngay, nhận ra ngộ độc hoặc cấp cứu do thuốc, và xử trí nguy cơ tự sát hoặc bạo lực trong giới hạn đạo đức.

Ở các câu khó, an toàn là trên hết: cấp cứu thực thể và nguy cơ gây hại tức thì được ưu tiên trước các mục tiêu giao tiếp.