Điều dưỡng sản khoa: câu hỏi luyện tập có giải thích

1Thai kỳ: ngày dự sinh, tăng trưởng và sàng lọc

Điều dưỡng sản khoa đồng hành cùng người phụ nữ và em bé qua thai kỳ (trước sinh), chuyển dạ và sinh (trong sinh), những tuần sau sinh (sau sinh) và những ngày đầu của trẻ sơ sinh.

Quy tắc Naegele ước tính ngày dự sinh từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối (LMP):

Quy tắc này giả định chu kỳ đều 28 ngày. Siêu âm xác định tuổi thai sớm chính xác hơn khi chu kỳ không đều.

Tiền sử sản khoa được viết theo GTPAL: Gravida (tất cả các lần mang thai, kể cả lần hiện tại), Term (sinh đủ tháng, từ 37 tuần), Preterm (sinh non, 20–36 tuần), Abortions (sảy thai hoặc phá thai, trước 20 tuần) và Living (số con còn sống). Song thai tính là một lần sinh nhưng là hai con còn sống.

Chiều cao tử cung cho thấy sự phát triển của tử cung. Đáy tử cung nằm ngay trên xương mu ở khoảng 12 tuần và ngang rốn ở khoảng 20 tuần. Từ 20 đến 36 tuần, chiều cao tính bằng centimet xấp xỉ số tuần, sai lệch 2 cm.

Thời điểm sàng lọc điển hình (chương trình cụ thể khác nhau giữa các quốc gia):

• Sàng lọc quý đầu với đo độ mờ da gáy: khoảng 11–14 tuần.
• Siêu âm hình thái chi tiết: khoảng 18–22 tuần.
• Sàng lọc đái tháo đường thai kỳ: khoảng 24–28 tuần.
• Phết dịch tìm liên cầu khuẩn nhóm B, ở nơi áp dụng sàng lọc đại trà: khoảng 36–37 tuần.
• Anti-D cho phụ nữ Rh âm: thường quy vào khoảng 28 tuần trong nhiều chương trình, và trong vòng 72 giờ sau khi sinh em bé Rh dương.

2Chuyển dạ và nhịp tim thai

Chuyển dạ có bốn giai đoạn:

1. Giai đoạn một: các cơn co đều đặn cho đến khi cổ tử cung mở hết (10 cm). Gồm pha tiềm tàng chậm và pha hoạt động nhanh hơn.
2. Giai đoạn hai: từ khi mở hết đến khi sinh em bé.
3. Giai đoạn ba: từ khi sinh em bé đến khi sổ nhau.
4. Giai đoạn bốn: 1–2 giờ đầu hồi phục, kiểm tra sát tình trạng chảy máu.

Tần số cơn co được đo từ lúc bắt đầu một cơn co đến lúc bắt đầu cơn co kế tiếp; thời gian kéo dài tính từ lúc bắt đầu đến lúc kết thúc một cơn co. Hơn 5 cơn co trong 10 phút (tính trung bình trong 30 phút) là cơn co dồn dập.

Nhịp nền tim thai bình thường là 110–160 lần/phút với độ biến thiên vừa (6–25 lần/phút). Nhịp tăng là dấu hiệu yên tâm.

Quy tắc ghi nhớ VEAL CHOP nối từng dạng nhịp với nguyên nhân của nó:

• Variable (nhịp giảm biến thiên): Cord (chèn ép dây rốn). Giảm đột ngột với hình dạng thay đổi. Hãy đổi tư thế của sản phụ.
• Early (nhịp giảm sớm): Head (chèn ép đầu thai). Chúng phản chiếu cơn co và lành tính.
• Acceleration (nhịp tăng): OK, dấu hiệu thai nhi được cung cấp oxy tốt.
• Late (nhịp giảm muộn): Placental (suy bánh nhau). Chúng bắt đầu sau đỉnh cơn co và luôn cần can thiệp.

Với nhịp giảm muộn hoặc các dạng nhịp đáng lo khác, hãy bắt đầu hồi sức thai trong tử cung: ngừng oxytocin, cho sản phụ nằm nghiêng, truyền dịch tĩnh mạch theo y lệnh, kiểm tra huyết áp và gọi nhân viên y tế có thẩm quyền.

3Sau sinh: BUBBLE-HE

Đánh giá sau sinh theo BUBBLE-HE:

• Breasts (vú): mềm, căng sữa hoặc cương tức; núm vú nguyên vẹn.
• Uterus (tử cung): đáy tử cung phải chắc và nằm ở đường giữa. Ở khoảng ngang rốn trong 12 giờ đầu, sau đó hạ xuống khoảng 1 cm mỗi ngày.
• Bladder (bàng quang): bàng quang đầy đẩy tử cung lên cao và lệch sang bên, và gây chảy máu.
• Bowel (ruột): âm ruột, trung tiện, táo bón.
• Lochia (sản dịch): lochia rubra (đỏ) khoảng 3–4 ngày, serosa (nâu hồng) đến khoảng ngày 10, sau đó là alba (trắng vàng).
• Episiotomy hoặc tầng sinh môn: dùng REEDA (đỏ, phù, bầm máu, dịch tiết, khép mép vết thương).
• Dấu hiệu Homans không còn được khuyến cáo: thay vào đó hãy kiểm tra chân xem có sưng một bên, nóng, đỏ và đau không.
• Emotions (cảm xúc): buồn thoáng qua sau sinh ổn định trong khoảng 2 tuần; triệu chứng kéo dài hơn gợi ý trầm cảm sau sinh.

Đáy tử cung mềm nhão cần xoa bóp đáy tử cung trước, tay kia đỡ phần dưới tử cung. Sau đó kiểm tra bàng quang.

Chảy máu với tử cung chắc gợi ý có vết rách. Thấm đẫm một băng vệ sinh trong vòng 15 phút, mạch tăng dần hoặc da lạnh, ẩm cần báo cáo ngay lập tức. Ở phụ nữ khỏe mạnh, huyết áp thường giảm muộn.

4Trẻ sơ sinh

Giá trị điển hình ở trẻ sơ sinh: nhịp tim khoảng 110–160/min, nhịp thở 30–60/min (không đều), nhiệt độ nách khoảng 36,5–37,5 °C. Khoảng tham chiếu thay đổi đôi chút giữa các nguồn.

Điểm APGAR được chấm lúc 1 và 5 phút. Màu da, Mạch, Phản xạ, Trương lực cơ và Hô hấp mỗi mục chấm 0–2; nhịp tim dưới 100/min được 1 điểm.

• Ngăn mất nhiệt: lau khô em bé ngay, cho tiếp xúc da kề da và đội mũ. Stress lạnh làm tiêu hao glucose.
• Vitamin K được tiêm để phòng xuất huyết do thiếu vitamin K.
• Tím đầu chi (tay và chân tím) thường gặp lúc đầu; tím trung ương thì không.
• Vàng da trong 24 giờ đầu là bệnh lý và cần được đánh giá kịp thời.
• Sụt cân đến khoảng 7–10% cân nặng lúc sinh trong những ngày đầu là thường gặp.
• Thở rên, phập phồng cánh mũi và rút lõm lồng ngực là dấu hiệu suy hô hấp.

Nếu em bé ngừng thở, thở há miệng hoặc có nhịp tim dưới 100/min sau khi lau khô và kích thích, hãy bắt đầu thông khí áp lực dương. Chỉ bắt đầu ép tim khi nhịp tim vẫn dưới 60/min dù đã thông khí hiệu quả.

5Các biến chứng cần nhận biết

• Tiền sản giật: huyết áp từ 140/90 mmHg trở lên sau tuần 20 kèm protein niệu hoặc tổn thương cơ quan. Dấu hiệu nặng gồm 160/110 trở lên, đau đầu dữ dội, rối loạn thị giác, đau thượng vị hoặc hạ sườn phải và tiểu cầu thấp. HELLP là tan máu, men gan tăng và tiểu cầu thấp.
• Magnesium sulfate phòng co giật do sản giật. Theo dõi ngộ độc: mất phản xạ gân sâu, suy hô hấp và lượng nước tiểu thấp. Luôn chuẩn bị sẵn calcium gluconate.
• Băng huyết sau sinh: hãy nghĩ đến bốn chữ T: trương lực (phổ biến nhất), chấn thương, mô và thrombin. Điều trị bằng xoa bóp, thuốc co hồi tử cung và báo cáo sớm lên tuyến trên; tranexamic acid được dùng sớm.
• Nhau tiền đạo: chảy máu đỏ tươi không đau. Không khám âm đạo bằng tay.
• Nhau bong non: đau, tử cung cứng như gỗ và chảy máu sẫm màu, có thể bị che giấu.
• Đái tháo đường thai kỳ: nguy cơ thai to, kẹt vai và hạ đường huyết sơ sinh. Nhu cầu insulin giảm ngay sau sinh.

Thận trọng về thuốc: tránh methylergonovine ở bệnh nhân tăng huyết áp, và tránh carboprost ở bệnh nhân hen.

6Một ví dụ có lời giải

Hãy quyết định bạn sẽ làm gì ở mỗi bước trước khi mở nó ra.

7Các câu hỏi thi trông như thế nào

• Dễ (thuật ngữ và kiến thức chính): quy tắc Naegele, nhịp tim thai bình thường, các giai đoạn chuyển dạ, sản dịch, APGAR, VEAL CHOP.
• Trung bình (vận dụng khái niệm): GTPAL, chiều cao tử cung, thời điểm sàng lọc, hành động đầu tiên cho một nhịp giảm, chống chỉ định thuốc, bướu huyết đầu hoặc bướu thanh huyết.
• Khó (ca bệnh và phân tích): hành động nào trước, hoặc dấu hiệu nào cần theo dõi ngay: nhịp giảm muộn khi đang dùng oxytocin, sa dây rốn, băng huyết, ngộ độc magnesium, suy hô hấp sơ sinh.

Hãy nhớ rằng mẹ và thai nhi dùng chung một hệ tuần hoàn: cải thiện lưu lượng máu và oxy của người mẹ (nằm nghiêng, truyền dịch, ngừng oxytocin) thường cũng là bước đầu tiên cho thai nhi.