Nội–ngoại khoa: thần kinh, nội tiết và thận: câu hỏi luyện tập có giải thích

1Chủ đề này bao gồm những gì

Chủ đề này bao gồm não và tủy sống, các tuyến nội tiết và thận: đột quỵ, co giật, tăng áp lực nội sọ, chấn thương tủy sống, cấp cứu đái tháo đường, rối loạn tuyến giáp và tuyến thượng thận, cân bằng nước (SIADH và đái tháo nhạt), bệnh thận cấp và mạn và lọc máu.

Các hệ thống này kiểm soát lẫn nhau. Natri thấp gây co giật, glucose thấp giống đột quỵ, và suy thận làm tăng kali. Câu hỏi thi thường giấu vấn đề của hệ này bên trong hệ khác.

2Đột quỵ, co giật và não bị tổn thương

Nhận biết đột quỵ bằng FAST: mặt xệ (Face), yếu tay (Arm), khó nói (Speech), thời gian gọi giúp đỡ (Time). Luôn kiểm tra đường huyết, vì hạ đường huyết có thể giống đột quỵ.

Hầu hết đột quỵ là thiếu máu cục bộ. Chụp CT trước tiên để loại trừ chảy máu. Tiêu huyết khối tĩnh mạch thường được cho trong vòng 4,5 giờ kể từ lần cuối bệnh nhân được biết là khỏe, với huyết áp dưới khoảng 185/110 mmHg. Cho bệnh nhân nhịn ăn uống cho đến khi sàng lọc nuốt xong.

Trong cơn co giật: bảo vệ khỏi chấn thương, bấm giờ, không cho gì vào miệng và dùng tư thế hồi phục sau đó. Cơn co giật kéo dài năm phút trở lên là trạng thái động kinh và cần benzodiazepine.

Tăng áp lực nội sọ: dấu hiệu đầu tiên là thay đổi mức độ ý thức. Bộ ba Cushing (huyết áp tăng, mạch chậm, thở không đều) xuất hiện muộn. Chăm sóc với đầu cao khoảng 30° và cổ thẳng, tránh rặn và giãn cách các hoạt động chăm sóc.

Chấn thương tủy sống: lăn trục bệnh nhân. Tổn thương ở C3–C5 đe dọa cơ hoành. Tổn thương từ T6 trở lên có thể gây sốc thần kinh và về sau là phản xạ tự động loạn, thường do bàng quang đầy kích hoạt.

3Cấp cứu đái tháo đường

Hạ đường huyết là glucose dưới 4,0 mmol/L (khoảng 70 mg/dL). Nếu bệnh nhân nuốt được, cho 15–20 g carbohydrate tác dụng nhanh, kiểm tra lại sau 10–15 phút, rồi cho carbohydrate tác dụng dài hơn. Nếu không nuốt được, cho glucagon tiêm bắp hoặc glucose tĩnh mạch.

So sánh hai cấp cứu tăng đường huyết:

• DKA: thiếu insulin nặng, chủ yếu type 1. Ceton cao, pH thấp, thở Kussmaul, diễn ra trong vài giờ.
• HHS: chủ yếu ở người lớn tuổi mắc type 2. Glucose và độ thẩm thấu rất cao, ít hoặc không nhiễm ceton, mất nước nặng, diễn ra trong vài ngày.

Cả hai bắt đầu bằng dịch tĩnh mạch. Trong DKA, tiếp theo là truyền insulin tốc độ cố định. Insulin đưa kali vào trong tế bào, nên kali có thể giảm nhanh và được kiểm tra thường xuyên. Khi glucose giảm, glucose được thêm vào dịch truyền và insulin tiếp tục cho đến khi ceton hết.

4Tuyến giáp, thượng thận và cân bằng nước

Suy giáp làm mọi thứ chậm lại (lạnh, mệt, tăng cân, táo bón). Levothyroxine được uống khi bụng đói.

Cường giáp làm mọi thứ nhanh lên (không chịu nóng, sụt cân, run, đánh trống ngực). Thionamide như carbimazole có thể gây mất bạch cầu hạt: đau họng hoặc sốt cần công thức máu khẩn.

Sau phẫu thuật tuyến giáp hãy theo dõi tụ máu vùng cổ (đường thở), calci thấp (tê bì, chuột rút) và khàn tiếng (tổn thương thần kinh thanh quản).

Cortisol đến từ vỏ thượng thận. Quá nhiều gây hội chứng Cushing; quá ít gây bệnh Addison với natri thấp, kali cao, glucose thấp và huyết áp thấp. Không bao giờ ngưng steroid dùng lâu dài đột ngột, và tăng gấp đôi liều khi bị bệnh theo chỉ dẫn.

ADH kiểm soát nước. Quá nhiều (SIADH) gây natri thấp và nước tiểu đậm đặc; điều trị bằng hạn chế dịch. Tác dụng quá ít (đái tháo nhạt) gây lượng lớn nước tiểu loãng và natri cao; đái tháo nhạt trung ương được điều trị bằng desmopressin. Chỉnh natri thấp mạn tính từ từ.

5Tổn thương thận và lọc máu

Tổn thương thận cấp là chức năng thận giảm nhanh: creatinine tăng hoặc lượng nước tiểu dưới 0,5 mL/kg/h trong 6 giờ.

Nghĩ đến ba nguyên nhân: trước thận (lưu lượng máu quá ít, như mất nước), tại thận (tổn thương, như thuốc độc thận) và sau thận (tắc nghẽn, như bí tiểu). Kiểm tra ống thông và siêu âm bàng quang.

Bệnh thận mạn đem lại kali cao, phosphate cao, thiếu máu do erythropoietin thấp và quá tải dịch. Bệnh nhân hạn chế kali, phosphate, muối và thường cả dịch, và dùng thuốc gắn phosphate cùng bữa ăn.

Với lọc máu, bảo vệ cánh tay có cầu nối động–tĩnh mạch: không cuốn đo huyết áp, không lấy máu hay đặt kim, và kiểm tra rung miu và tiếng thổi. Cân trước và sau mỗi buổi lọc. Với lọc màng bụng, dịch đục kèm đau bụng gợi ý viêm phúc mạc.

6Một ví dụ có lời giải

Tìm mối liên hệ giữa các hệ thống trước khi chọn hành động.

7Các sai lầm thường gặp và dạng câu hỏi

• Cho tiêu huyết khối mà không kiểm tra glucose hoặc phim CT.
• Chờ bộ ba Cushing thay vì hành động khi mức độ ý thức giảm.
• Ngưng insulin trong DKA ngay khi glucose trông bình thường.
• Điều trị SIADH bằng nhiều dịch hơn, hoặc chỉnh natri thấp quá nhanh.
• Đo huyết áp hoặc lấy máu ở cánh tay có cầu nối động–tĩnh mạch.

Câu hỏi dễ kiểm tra định nghĩa và dấu hiệu. Câu hỏi trung bình hỏi vì sao một điều trị có tác dụng hoặc cần theo dõi gì. Câu hỏi khó đưa ra một ca bệnh mà bạn phải nhận ra bệnh và chọn hành động đầu tiên an toàn.