Học Kiểm soát nhiễm khuẩn và an toàn người bệnh từ đầu
Trước bài này: Điều dưỡng cơ bản
1Các biện pháp phòng ngừa chuẩn và chuỗi lây nhiễm
Nhiễm khuẩn lây lan dọc theo một chuỗi: tác nhân gây nhiễm, ổ chứa, cửa ra, phương thức lây truyền, cửa vào và vật chủ cảm thụ. Phá vỡ bất kỳ mắt xích nào sẽ ngăn lây lan. Bàn tay là phương thức lây truyền phổ biến nhất trong bệnh viện, nên vệ sinh tay là biện pháp quan trọng nhất.
Các biện pháp phòng ngừa chuẩn áp dụng cho mọi bệnh nhân, mọi lúc:
- Vệ sinh tay theo năm thời điểm của WHO. Xoa tay bằng cồn mất khoảng 20–30 giây; xà phòng và nước khoảng 40–60 giây và cần thiết khi tay bẩn nhìn thấy được, với C. difficile và norovirus.
- PPE được chọn theo phơi nhiễm dự kiến: găng tay khi tiếp xúc với máu và dịch cơ thể, áo choàng và dụng cụ bảo vệ mắt nếu có khả năng bị bắn.
- Xử lý vật sắc nhọn an toàn: không đậy lại nắp kim, hộp đựng vật sắc nhọn tại nơi sử dụng, thay khi đến vạch đầy.
- Vệ sinh hô hấp, thực hành tiêm an toàn (một kim, một ống tiêm, một lần) và dụng cụ sạch giữa các bệnh nhân.
Găng tay không bao giờ thay thế vệ sinh tay: hãy làm sạch tay trước khi đeo găng và sau khi tháo găng.
Tự kiểm tra Vệ sinh tay phá vỡ mắt xích nào trong chuỗi lây nhiễm?
- Cửa ra
- Phương thức lây truyền
- Vật chủ cảm thụ
- Ổ chứa
Đáp số: Phương thức lây truyền. Bàn tay mang vi sinh vật từ bệnh nhân hoặc bề mặt này sang nơi khác. Làm sạch tay ngăn việc vận chuyển đó; nó không loại bỏ ổ chứa hay thay đổi vật chủ.
2Các biện pháp phòng ngừa theo đường lây
Với các nhiễm khuẩn đã biết hoặc nghi ngờ, các biện pháp bổ sung được thêm vào biện pháp phòng ngừa chuẩn. Ví dụ điển hình (hãy theo chính sách tại chỗ về chi tiết và thời gian):
- Tiếp xúc (áo choàng và găng tay, dụng cụ riêng): MRSA, VRE, C. difficile (làm sạch diệt bào tử, xà phòng và nước), norovirus, ghẻ, chấy rận, RSV, nhiều nhiễm khuẩn vết thương.
- Giọt bắn (khẩu trang y tế khi ở gần, phòng đơn hoặc xếp nhóm): cúm, ho gà, Neisseria meningitidis (cho đến khi dùng kháng sinh hiệu quả được 24 giờ), quai bị.
- Trong không khí (khẩu trang hô hấp N95 đã thử độ khít, phòng áp lực âm đóng cửa): lao, sởi, thủy đậu và zona lan tỏa (trong không khí cộng tiếp xúc).
Khi vận chuyển, bệnh nhân đang áp dụng biện pháp phòng ngừa giọt bắn hoặc trong không khí đeo khẩu trang y tế, và khoa tiếp nhận được báo trước. Nhân viên chăm sóc bệnh nhân sởi hoặc thủy đậu phải có miễn dịch.
Môi trường bảo vệ thì ngược lại: áp lực dương và không khí được lọc cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, không có hoa tươi hay cây cảnh.
PPE được mặc theo thứ tự này: áo choàng, khẩu trang hoặc khẩu trang hô hấp, dụng cụ bảo vệ mắt, găng tay. Khi tháo, tháo găng tay trước, rồi dụng cụ bảo vệ mắt, áo choàng và khẩu trang hoặc khẩu trang hô hấp sau cùng; khẩu trang hô hấp được tháo ở bên ngoài phòng. Làm sạch tay khi kết thúc và bất cứ khi nào tay bị nhiễm bẩn.
Tự kiểm tra Một bệnh nhân nghi viêm màng não do não mô cầu. Dùng biện pháp phòng ngừa nào?
- Chỉ phòng ngừa chuẩn
- Chỉ phòng ngừa tiếp xúc
- Phòng ngừa giọt bắn
- Phòng ngừa trong không khí
Đáp số: Phòng ngừa giọt bắn. N. meningitidis lây qua giọt bắn đường hô hấp, nên cần khẩu trang y tế và phòng đơn cho đến khi dùng kháng sinh hiệu quả được 24 giờ. Phòng ngừa trong không khí dành cho các hạt lơ lửng trong không khí, như sởi hoặc lao.
3Kỹ thuật vô khuẩn
Kỹ thuật vô khuẩn giữ mọi vi sinh vật tránh xa vị trí vô khuẩn. Một vài quy tắc bao quát hầu hết các câu hỏi:
- Vô khuẩn chỉ chạm vô khuẩn. Nếu nghi ngờ, nó không vô khuẩn.
- 2,5 cm (1 inch) ngoài cùng của vùng vô khuẩn là không vô khuẩn.
- Giữ dụng cụ vô khuẩn phía trên thắt lưng và trong tầm nhìn; không bao giờ quay lưng lại với vùng vô khuẩn hoặc với qua nó.
- Mở nếp gấp xa bạn nhất trước và nếp gấp gần bạn nhất sau cùng.
- Dịch thấm xuyên qua khăn trải (thấm xuyên) làm nhiễm bẩn vùng vô khuẩn.
- Khi đeo găng vô khuẩn, bàn tay trần chỉ chạm vào mặt trong của chiếc găng đầu tiên; các ngón tay đã đeo găng luồn vào dưới bờ cổ của chiếc thứ hai.
- Một dụng cụ bị nhiễm bẩn, như đầu ống thông chạm vào đùi, phải được thay, không bao giờ lau.
Tự kiểm tra Bạn không chắc găng vô khuẩn của mình có chạm vào mép vùng vô khuẩn không. Bạn làm gì?
- Hỏi bệnh nhân xem có chạm không
- Lau găng bằng cồn
- Thay găng
- Tiếp tục, vì bạn không chắc
Đáp số: Thay găng. Quy tắc là “nếu nghi ngờ, nó không vô khuẩn”, và mép vùng vô khuẩn dù sao cũng không vô khuẩn. Lau không khôi phục được tình trạng vô khuẩn.
4Té ngã, dụng cụ cố định và môi trường
Té ngã. Dùng một công cụ đánh giá nguy cơ té ngã như Thang điểm té ngã Morse (điểm càng cao, nguy cơ càng cao). Kết hợp các biện pháp.
Dùng giường thấp có khóa phanh, chuông gọi và dụng cụ hỗ trợ đi lại trong tầm với, đi vệ sinh theo lịch, giày dép chống trơn, đèn ngủ và rà soát các thuốc an thần. Bốn thanh chắn giường nâng lên có thể hoạt động như một dụng cụ cố định và gây té ngã nặng hơn.
Dụng cụ cố định là biện pháp cuối cùng, chỉ dùng để ngăn tổn hại tức thì, không bao giờ vì sự tiện lợi. Hãy thử các giải pháp thay thế trước.
Dụng cụ cố định cần y lệnh có giới hạn thời gian theo chính sách (không có y lệnh “khi cần”), nút thắt tháo nhanh buộc vào khung giường (không phải thanh chắn), vừa hai ngón tay, và kiểm tra thường xuyên tuần hoàn, da, dịch và việc đi vệ sinh.
Hỏa hoạn. RACE: Rescue (cứu hộ), Alarm (báo động), Contain (đóng cửa), Extinguish (dập lửa) hoặc Evacuate (sơ tán). Để dùng bình chữa cháy, PASS: Pull (rút chốt), Aim (nhắm vào gốc), Squeeze (bóp), Sweep (quét). Di chuyển bệnh nhân theo chiều ngang ra sau cửa chống cháy trước, và không dùng thang máy. Oxy làm lửa cháy nhanh hơn, nên không có ngọn lửa gần nó.
Bức xạ và thuốc nguy hiểm. Thời gian, khoảng cách và che chắn hạn chế phơi nhiễm bức xạ; nhân viên mang thai không được phân công chăm sóc bệnh nhân có vật cấy phóng xạ. Chất hóa trị bị đổ được xử lý bằng bộ dụng cụ xử lý tràn đổ và PPE.
Tự kiểm tra Dây đai cố định chi nên được buộc ở đâu?
- Vào ghế cạnh giường
- Vào khung giường, bằng nút thắt tháo nhanh
- Vào nệm
- Vào thanh chắn giường
Đáp số: Vào khung giường, bằng nút thắt tháo nhanh. Dây đai buộc vào thanh chắn giường có thể kéo và làm tổn thương chi khi hạ thanh chắn xuống. Khung giường di chuyển cùng bệnh nhân, và nút thắt tháo nhanh có thể được tháo nhanh trong tình huống khẩn cấp.
5An toàn dùng thuốc
Hãy kiểm tra các đúng khi dùng thuốc trước mỗi liều: đúng bệnh nhân, thuốc, liều, đường dùng và thời gian, đúng ghi chép, và cả đúng lý do, đúng đáp ứng và quyền từ chối của bệnh nhân.
- Định danh bệnh nhân bằng hai thông tin, như họ tên đầy đủ và ngày sinh, không bao giờ dùng số phòng.
- Thuốc nguy cơ cao (insulin, thuốc chống đông, opioid, điện giải đậm đặc, hóa trị) gây hại nhiều nhất khi có sai sót. Hãy dùng kiểm tra kép độc lập và giới hạn của bơm thông minh.
- Tránh cách viết dễ sai: không viết “U” cho units, không có số 0 ở cuối (5 mg, không phải 5,0 mg) và luôn có số 0 ở đầu (0,5 mg, không phải .5 mg).
- Chữ viết hoa xen kẽ (Tall Man lettering: hydrOXYzine, hydrALAZINE) giúp phân biệt các tên thuốc trông giống nhau. Hãy đọc lại y lệnh bằng lời.
- Chuẩn bị thuốc cho một bệnh nhân tại một thời điểm, không bao giờ dùng chung bút insulin, và dùng ống tiêm đường uống cho thuốc nước uống.
- Đối chiếu thuốc ở mọi lần chuyển giao chăm sóc.
Một văn hóa công bằng khuyến khích báo cáo sai sót và sự cố suýt xảy ra để hệ thống được sửa chữa, trong khi hành vi liều lĩnh vẫn bị xử lý. Nếu sai sót đã đến với bệnh nhân, hãy đánh giá bệnh nhân trước, rồi báo cho người kê đơn và báo cáo sự cố.
Tự kiểm tra Một y lệnh viết tay ghi “10U insulin”. Rủi ro là gì?
- Không có rủi ro nếu điều dưỡng biết bệnh nhân
- Y lệnh quá rõ ràng
- “U” có thể bị đọc thành 0, thành 100 units
- “U” nghĩa là microgram
Đáp số: “U” có thể bị đọc thành 0, thành 100 units. “U” nằm trong danh sách “không được dùng” vì chữ U viết tay trông giống 0 hoặc 4. Điều dưỡng làm rõ y lệnh; units phải được viết đầy đủ.
6Một ví dụ có lời giải
Hãy nghĩ đến kiểm soát nhiễm khuẩn và an toàn người bệnh cùng nhau.
Ví dụ có lời giảiMột người đàn ông 68 tuổi ho 6 tuần, ra mồ hôi đêm và sụt cân đến phòng chờ cấp cứu. Ông đi không vững, và có chỉ định chụp CT. Bạn làm gì, theo thứ tự nào?
1Ho kéo dài, ra mồ hôi đêm và sụt cân gợi ý lao phổi, lây qua đường không khí. Mỗi phút trong phòng chờ đông người đều làm người khác phơi nhiễm.
2Đưa ngay cho ông một khẩu trang y tế và chuyển ông vào phòng cách ly nhiễm khuẩn đường không khí, đóng cửa. Nhân viên vào phòng đeo khẩu trang hô hấp N95 đã thử độ khít.
3Ông đi không vững, nên hãy đánh giá nguy cơ té ngã: giường thấp có khóa phanh, chuông gọi trong tầm với và hỗ trợ khi đi.
4Không trì hoãn chụp CT. Ông đeo khẩu trang y tế trên đường đi, khoa chụp CT được báo trước và lộ trình tránh nơi đông người.
Đáp số Đeo khẩu trang cho bệnh nhân và cách ly ông trong phòng áp lực âm ngay lập tức, thực hiện các biện pháp phòng té ngã, và vận chuyển ông khi đã đeo khẩu trang với khoa tiếp nhận được báo trước.
7Lỗi thường gặp
- Đưa N95 cho bệnh nhân khi vận chuyển; bệnh nhân đeo khẩu trang y tế, nhân viên đeo khẩu trang hô hấp.
- Dùng dung dịch cồn xoa tay sau khi tiếp xúc với C. difficile hoặc norovirus thay vì xà phòng và nước.
- Tháo khẩu trang hô hấp bên trong phòng của bệnh nhân đang áp dụng biện pháp phòng ngừa trong không khí.
- Lau một dụng cụ vô khuẩn bị nhiễm bẩn thay vì thay nó.
- Buộc dụng cụ cố định vào thanh chắn giường hoặc dùng dụng cụ cố định cho sự tiện lợi của nhân viên.
- Bỏ qua cảnh báo mã vạch hoặc bơm thông minh mà không tìm hiểu vì sao nó xuất hiện.
Trong các câu hỏi thi, hãy tìm lựa chọn bảo vệ nhiều người nhất khỏi tổn hại có khả năng xảy ra nhất, và làm nó trước.
Tự kiểm tra Một bệnh nhân sởi cần đến khoa chẩn đoán hình ảnh. Kế hoạch nào đúng?
- Bệnh nhân chỉ mặc áo choàng và đeo găng tay
- Bệnh nhân không đeo khẩu trang vì hành lang thông thoáng
- Bệnh nhân đeo khẩu trang y tế và khoa chẩn đoán hình ảnh được báo trước
- Hủy chụp cho đến khi hết phát ban
Đáp số: Bệnh nhân đeo khẩu trang y tế và khoa chẩn đoán hình ảnh được báo trước. Khẩu trang y tế trên bệnh nhân giữ các hạt ở ngay nguồn, và báo trước cho khoa chẩn đoán hình ảnh giúp nhân viên chuẩn bị. PPE tiếp xúc đơn thuần không ngăn được lây qua không khí, và các xét nghiệm khẩn không bị hủy.
Học từng bước một trong ứng dụngHọc từng bước một trong ứng dụng