Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp: câu hỏi luyện tập có giải thích

1Chủ đề này bao gồm những gì

Điều dưỡng nội–ngoại khoa (med-surg) là chăm sóc người lớn tại các khoa bệnh viện tổng quát. Các vấn đề về tim và phổi là lý do thường gặp nhất khiến những bệnh nhân này xấu đi.

Chủ đề này bao gồm suy tim, hội chứng mạch vành cấp, tăng huyết áp, kiến thức cơ bản về rối loạn nhịp, thuốc chống đông, bệnh mạch chân, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, COPD, hen, viêm phổi, dẫn lưu ngực và thiết bị oxy.

Với mỗi bệnh, hãy học ba điều: nó trông thế nào bên giường bệnh, điều gì làm nó nặng hơn, và điều dưỡng kiểm tra hoặc làm gì trước tiên. Câu hỏi thi kiểm tra đúng các mối liên hệ này.

2Suy tim và hội chứng mạch vành cấp

Trong suy tim tim không bơm đủ máu cho nhu cầu của cơ thể, nên dịch ứ lại phía sau tâm thất suy:

• Bên trái: máu ứ vào phổi. Khó thở, ran nổ, khó thở khi nằm (khó thở khi nằm phẳng) và thức giấc vì khó thở ban đêm.
• Bên phải: máu ứ vào các tĩnh mạch của cơ thể. Phù mắt cá hoặc xương cùng, áp lực tĩnh mạch cảnh tăng, gan to.

Cân bệnh nhân hằng ngày, vào cùng giờ và trên cùng một cân. Tăng nhanh vài kilogram trong vài ngày thường là dịch, không phải mỡ. Thuốc lợi tiểu làm giảm kali, và kali thấp làm digoxin độc hơn.

Hội chứng mạch vành cấp (ACS) là thiếu máu cục bộ cơ tim do động mạch vành bị tắc hoặc hẹp. Troponin xác nhận tổn thương cơ tim. STEMI thường có nghĩa là động mạch bị tắc hoàn toàn và cần tái tưới máu khẩn cấp, tốt nhất là can thiệp mạch vành qua da (PCI) thì đầu.

Chỉ cho oxy nếu độ bão hòa dưới mục tiêu. Nitrate bị giữ lại nếu huyết áp tâm thu dưới khoảng 90 mmHg, sau thuốc ức chế phosphodiesterase-5 như sildenafil, và được dùng hết sức thận trọng trong nhồi máu thất phải.

3Huyết áp, nhịp tim và chống đông

Tăng huyết áp hiếm khi gây triệu chứng, nên được phát hiện bằng cách đo. Huyết áp rất cao kèm tổn thương cơ quan mới (lú lẫn, đau ngực, tổn thương thận) là cấp cứu, nhưng được hạ từ từ: thường không quá khoảng 25% trong giờ đầu tiên.

Rung nhĩ cho mạch không đều hoàn toàn và nguy cơ đột quỵ do cục máu đông trong nhĩ. Đếm mạch mỏm tim và mạch quay cùng lúc trong một phút đầy đủ để tìm mạch hụt. Bệnh nhân không ổn định (sốc, đau ngực, lú lẫn) cần sốc điện chuyển nhịp đồng bộ khẩn cấp.

Thuốc chống đông ngăn cục máu đông hình thành và lớn lên. Học cách theo dõi và đảo ngược tác dụng của từng loại:

• Warfarin: INR, thường 2–3; giữ lượng vitamin K ổn định; đảo ngược bằng vitamin K và phức hợp prothrombin cô đặc.
• Heparin không phân đoạn: aPTT hoặc anti-Xa; đảo ngược bằng protamine; theo dõi tiểu cầu để phát hiện giảm tiểu cầu do heparin.
• DOAC như apixaban: không theo dõi thường quy, liều phụ thuộc chức năng thận; có các chất đảo ngược đặc hiệu.

4Mạch máu chân và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Bệnh động mạch và tĩnh mạch trông khác nhau vì một bên là vấn đề dòng vào và bên kia là dòng ra:

• Động mạch: đau khi đi bộ (đi cách hồi), da lạnh và nhợt, mạch yếu, loét như bị đục lỗ đau ở ngón chân. Đau có thể giảm khi thả chân xuống.
• Tĩnh mạch: đau âm ỉ, phù, da nâu, loét nông ẩm phía trên mắt cá trong. Kê cao và băng ép giúp ích, nhưng chỉ sau khi ABPI đã loại trừ bệnh động mạch đáng kể.

Một chi lạnh, trắng, không có mạch và đau là thiếu máu cục bộ chi cấp: một cấp cứu. Không kê cao, băng ép hay làm ấm nó.

Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) gây sưng bắp chân một bên, nóng và đau. Thuyên tắc phổi gây khó thở đột ngột, đau kiểu màng phổi, tim nhanh và độ bão hòa thấp, thường với phổi nghe sạch. Phòng ngừa là vận động, đủ nước và dự phòng theo chỉ định.

5COPD, hen, viêm phổi, dẫn lưu ngực và oxy

COPD là tắc nghẽn luồng khí cố định, thường do hút thuốc. Nhiều bệnh nhân có nguy cơ giữ CO₂, nên mục tiêu oxy của họ thường là 88–92% với oxy được kiểm soát (mặt nạ Venturi hoặc ống thông mũi lưu lượng thấp). Hầu hết người lớn bệnh cấp khác nhắm đến 94–98%.

Hen là tắc nghẽn biến thiên, hồi phục được. Phổi im lặng, kiệt sức, lú lẫn, SpO₂ dưới 92% hoặc PaCO₂ tăng dần là các dấu hiệu đe dọa tính mạng. Phải dùng thuốc cắt cơn thường xuyên thường nghĩa là kiểm soát kém.

Mức độ nặng của viêm phổi thường được chấm bằng CURB-65: Lú lẫn (Confusion), Urê >7 mmol/L, nhịp thở ≥30, huyết áp thấp (low Blood pressure) và tuổi ≥65.

Dẫn lưu ngực hoạt động như van một chiều. Giữ bình thẳng đứng và thấp hơn mức ngực, quan sát dao động và sủi bọt, và không kẹp thường quy. Nếu ống tuột ra, che lỗ bằng băng kín và gọi giúp đỡ.

Các thiết bị oxy theo mức mạnh tăng dần: ống thông mũi (1–4 L/min), mặt nạ đơn giản (5–10 L/min), mặt nạ Venturi (phần trăm cố định), mặt nạ có túi dự trữ không thở lại (15 L/min), rồi oxy mũi lưu lượng cao và hỗ trợ thông khí.

6Một ví dụ có lời giải

Dùng cách tiếp cận ABCDE và gắn mỗi phát hiện với một nguyên nhân trước khi hành động.

7Các sai lầm thường gặp và dạng câu hỏi

• Cho oxy lưu lượng cao cho bệnh nhân COPD có mục tiêu 88–92% và không giảm xuống.
• Kê cao chân thiếu máu cục bộ hoặc băng ép chân trước khi loại trừ bệnh động mạch.
• Kẹp dẫn lưu ngực vẫn còn sủi bọt.
• Quên rằng kali thấp làm digoxin gây độc và thuốc lợi tiểu làm giảm kali.
• Coi huyết áp cao là cấp cứu khi không có tổn thương cơ quan, hoặc hạ quá nhanh khi có.

Câu hỏi dễ kiểm tra sự kiện: khoảng bình thường, dấu hiệu suy tim trái và phải, lưu lượng thiết bị. Câu hỏi trung bình kiểm tra lý do: vì sao một thuốc cần một xét nghiệm nhất định hoặc vì sao dùng một thiết bị. Câu hỏi khó cho một bệnh nhân đang xấu đi và hỏi bạn làm gì trước tiên.