心电图节律条带解读：练习题及分步解答

1心电图纸和各个波

节律条带通常为 II 导联，以标准速度 25 mm/s 和 10 mm/mV 打印。这就决定了每个格子的含义：

• 一个小格（1 mm）为 0.04 s。
• 一个大格（5 mm，五个小格）为 0.20 s，五个大格为一秒。
• 6 秒的条带是 30 个大格；纸带顶部的标记通常每 3 秒一个。

P 波是心房除极，QRS 波群是心室除极，T 波是心室复极。在 II 导联中，正常的 P 波和 QRS 向上。

2心率：三种方法

对于规则的节律，测量相邻两个 R 波之间的 R–R 间期：

这里 R 波相距 4 个大格：300 ÷ 4 = 75 次/分。当 R 波不落在粗线上时，1500 法更精确：19 个小格得 1500 ÷ 19 ≈ 79 次/分。

对于不规则的节律，单个 R–R 间期意义不大。数 6 秒条带中的 QRS 波群数并乘以 10：8 个波群约为 80 次/分。

3间期：PR、QRS、QT 和 QTc

• PR 间期：从 P 波起点到 QRS 起点。正常 0.12–0.20 s（3–5 个小格）。
• QRS 时限：从 QRS 的第一个偏转到 J 点，即 ST 段的起点。正常低于 0.12 s（不到 3 个小格）。
• QT 间期：从 QRS 起点到 T 波终点。它随心率升高而缩短。

由于 QT 取决于心率，需要用以秒为单位的 R–R 间期进行校正。多数教科书使用 Bazett 公式；心率快时更适合用 Fridericia 公式：

参考界限各不相同。QTc 男性高于约 0.45 s、女性高于约 0.46 s 通常称为延长，高于 0.50 s 称为明显延长。

4五个步骤和常见节律

命名之前，每条心电图都要按相同的顺序阅读：

1. 心率。
2. 节律：R–R 间期是否相等？
3. P 波：是否存在，在 II 导联直立，每个 QRS 之前各有一个，且形态一致？
4. PR 间期：是否为 0.12–0.20 s 且恒定？
5. QRS 时限：是否低于 0.12 s？

• 窦性心律通过第 2–5 步。正常窦性心律为 60–100 次/分，窦性心动过缓低于 60，窦性心动过速高于 100。
• 心房颤动：无 P 波，基线呈波浪状的颤动波，R–R 绝对不规则。
• 心房扑动：约 250–350 次/分的锯齿状扑动波，以固定比例下传，如 2:1 或 4:1。
• 交界性心律：窄 QRS，40–60 次/分，P 波缺失或倒置，位于 QRS 之前（PR 低于 0.12 s）或之后。
• 室性早搏（PVC）：提前出现的宽大（0.12 s 或以上）、形态怪异的 QRS，没有 P 波，T 波方向相反，其后常有完全性代偿间歇。二联律是指每隔一个搏动就是一个室性早搏。

5房室传导阻滞和室性节律

对于传导阻滞，要逐个标出 P 波，检查哪些后面跟着 QRS：

• 一度：每个 P 波都下传，PR 恒定且长于 0.20 s。
• 二度 I 型（Mobitz I，文氏现象）：PR 逐搏延长，直到一个 P 波未下传；然后周期重复，所以 QRS 波群成组出现。
• 二度 II 型（Mobitz II）：下传搏动的 PR 恒定，某个 P 波突然不下传。QRS 常增宽。
• 三度（完全性）阻滞：P 波和 QRS 波群各自规则但互相独立。PR 变化不定，心房率快于逸搏率（交界性 40–60 次/分，室性 20–40 次/分）。

室性心动过速是频率超过 100 次/分、没有相关 P 波的一连串宽大波群。心室颤动是没有 P 波、QRS 波群或 T 波的紊乱波形。心脏停搏是几乎平直的线；平直线一定要对照患者、导联和第二个导联来核实。

6ACLS 风格心律：SVT、尖端扭转型室速、逸搏、停顿和起搏

复苏课程的节律条带练习会在列表中增加几种心律。对每一种都使用同样的五个步骤：

• 室上性心动过速（SVT）：规则，QRS 窄，约每分钟 150–250 次，看不到 P 波，因为它们隐藏在 QRS 或 T 波中。窦性心动过速较慢，每个 QRS 前都有 P 波。
• 尖端扭转型室速：一种多形性 VT。增宽的波群呈纺锤形增大和缩小，并围绕基线扭转，先向上再向下。它与 QT 间期延长有关。
• 室性自搏心律：一种心室逸搏心律。规则，QRS 增宽，无 P 波，每分钟 20–40 次（每分钟 40–100 次称为加速性室性自搏心律）。
• 窦性停搏：窦房结暂时停止发放，所以出现既无 P 波也无 QRS 的停顿。其长度不是 P–P 周期的整数倍；相比之下，在 II 型阻滞中，停顿处的 P 波仍然存在。
• 起搏心律：起搏钉样信号是一条细的垂直线。P 波之前的钉样信号起搏心房；增宽的 QRS 之前的钉样信号起搏心室；双腔起搏器则两者都有。钉样信号之后什么都没有，就是夺获失败。

无脉性电活动（PEA）不是靠心电图条带来诊断的：监护仪显示有组织的心律，但患者没有脉搏。只有检查患者才能确定。在复苏指南中，PEA 和心搏停止是不可电击心律，VF 和无脉性 VT 是可电击心律。

仅凭一条心电图条带，无法把 2:1 房室传导阻滞判定为 I 型还是 II 型，因为永远不会连续出现两个下传的 P 波。

7常见错误与考试题型

• 小格配 300，或大格配 1500。
• 对不规则节律使用 300 法或 1500 法，而不是 6 秒计数法。
• 把 PR 测量到 R 波峰，而不是 QRS 的起点。
• 把 ST 段算进 QRS 时限，或把 QT 测量到 T 波峰。
• 把以小格或毫秒表示的 R–R 代入 QTc 公式，而不是用秒。
• 漏掉藏在 T 波中的 P 波，使传导阻滞看起来像窦性心律。
• 肯定地称 2:1 阻滞为 II 型，或者不检查脉搏就仅凭心电图条带断定 PEA。

各难度的考试题目样式如下：

• 简单：心率和间期。用 300 法、1500 法或 6 秒法求心率，测量 PR 间期和 QRS 时限，并判断节律是否规则。
• 中等：QT 与节律识别。你要测量 QT，用 Bazett 或 Fridericia 公式计算 QTc，处理扑动频率，并识别窦性心律、心房颤动、扑动、一度阻滞、交界性心律、室性早搏、SVT 和窦性停搏，还要测量停顿。
• 困难：心脏传导阻滞和室性节律。区分各种房室传导阻滞，识别室速、室颤和心脏停搏，比较心房率和心室率，测量文氏现象的 PR 间期，并找出五个步骤中第一个异常的步骤。
• 困难，ACLS 风格：你要识别尖端扭转型室速、室性自搏心律和起搏心律（包括夺获失败），讨论 2:1 阻滞，并回答 PEA 题目。