内外科护理：消化、围手术期与肿瘤：练习题及解析

1本主题涵盖的内容

本主题跟随外科和肿瘤病房的患者：消化道出血、肠梗阻、肝硬化、胰腺炎和造口；手术前后的护理；伤口；止痛；癌症治疗；以及烧伤。

这些患者中有许多是悄悄恶化的。出血可能隐藏在腹腔内，感染可能不伴发热，阿片类药物过量可能隐藏在正常的血氧饱和度背后。要掌握早期征象。

2胃肠道

消化道出血。呕血、咖啡渣样呕吐物和黑便（黑色柏油样便）提示上消化道来源；直肠排出鲜红色血液通常提示下消化道。先复苏，依据生命体征而不是第一次的血红蛋白，因为后者可能仍然正常。

肠梗阻引起绞痛、腹胀、呕吐，以及无大便也无排气。治疗从禁食、鼻胃管和静脉补液开始。持续性疼痛、发热和腹部板硬提示绞窄或穿孔。

肝硬化导致腹水、静脉曲张、出血问题、黄疸和肝性脑病。乳果糖的用量以每天 2–3 次软便来调整，并避免使用镇静药。

急性胰腺炎（多为胆结石或酒精所致）引起贯穿到背部的上腹痛，脂肪酶或淀粉酶超过正常值的三倍。给予目标导向的静脉补液和良好的镇痛，耐受时尽早恢复进食。

造口。健康的造口湿润呈红色。造口袋底盘开口比造口大 2–3 mm，造口袋满三分之一到一半时排空。回肠造口的排出物为液体，所以脱水是主要风险。

3手术前后

手术前：由手术医生取得知情同意；患者禁食（通常术前最多 2 小时可饮清液，6 小时可进食固体）；抗凝剂和某些糖尿病药物等按医嘱处理；手术室使用世卫组织核查表。

手术后，评估 ABCDE。按时间划分的典型并发症：

• 数小时：出血（心动过速和血压下降，即使敷料是干的）、气道问题、尿潴留。
• 第 1–3 天：肺不张、胸部感染、肠麻痹、谵妄。
• 第 3–10 天：伤口感染、吻合口漏、伤口裂开（最常见于第 5–10 天）。
• 任何时候，常见于最初两周：深静脉血栓和肺栓塞。

如果伤口裂开并露出脏器，用无菌生理盐水浸湿的敷料覆盖，屈膝，并呼叫外科医生。绝不要把它们推回去。

4伤口和疼痛

伤口愈合要经过止血、炎症、增生（红色肉芽组织）和成熟。愈合需要蛋白质、湿润的伤口床、良好的血供和无感染。按湿度选择敷料：水凝胶增加湿度，藻酸盐和泡沫敷料吸收渗液。

疼痛就是患者所说的那样。用评分量表评估，给予镇痛，然后重新评估。联合使用作用不同的药物（多模式镇痛）以减少阿片类药物的需要量。

阿片类药物安全：镇静出现在呼吸减慢之前，所以除了呼吸频率，还要监测镇静程度。补充吸氧可能掩盖通气不足。只有患者本人才能按 PCA 按钮。纳洛酮要以小剂量滴定，并且可能在阿片类药物作用消退之前失效。

5肿瘤和烧伤

中性粒细胞减少性脓毒症：在化疗低谷期（通常是治疗后 7–14 天）感到不适的任何患者，即使没有高热，也要紧急处理，在一小时内静脉使用抗生素。

肿瘤溶解综合征：细胞快速死亡使钾、磷和尿酸升高、钙降低，并损害肾脏。预防措施是补水以及别嘌醇或拉布立酶。

化疗安全：使用经化疗药物测试的手套和隔离衣、溢出处理包，约 48 小时内谨慎处理体液，长春新碱绝不能鞘内注射。发生外渗时，停止输注并遵循规程。

烧伤：用九分法估算面积（成人：头部 9%，每条手臂 9%，躯干前后各 18%，每条腿 18%，会阴 1%），只计算浅二度/深二度和三度烧伤。Parkland 公式估算前 24 小时的液体量：

一半在从烧伤时刻起的前 8 小时内给予，另一半在之后的 16 小时内给予，然后根据成人约 0.5 mL/kg/h 的尿量调整。

6例题讲解

判断现在什么最危险，然后采取行动。

7常见错误和题目的样子

• 在急性出血中相信第一次正常的血红蛋白。
• 等体温达到 38 °C 才治疗感到不适的中性粒细胞减少患者。
• 仅依靠 SpO₂ 来判断阿片类药物的安全性。
• 把单纯的发红算进烧伤面积，或从到院时开始计算 Parkland 时间。
• 在机械性肠梗阻时给予泻药。

简单题考查术语和急救事实。中等题考查原因和监测。困难题呈现一位病情恶化的患者，要求给出第一项最安全的措施。