优先排序与委派：练习题及解析

1优先级问题问的是什么

许多护理考试题，包括 NCLEX 风格的题目，会问你首先看哪位患者、首先采取哪项措施，或者哪项任务可以委派。通常每个选项都是一位好护士会做的事。问题问的是顺序。

要作答，只需问一个问题：如果我什么都不做，什么会最快伤害这位患者？然后选择处理这个威胁的选项，或后续步骤所依赖的那项评估。

有几个框架可以帮助你判断。它们并不冲突；只是对同一个思路的不同视角：

• ABC：先气道，再呼吸，再循环。
• Maslow 需求层次：先生理需要，再安全，然后是爱与归属、尊重和自我实现。
• 急性先于慢性、不稳定先于稳定、实际存在的先于潜在的、意外的先于预期的。
• 护理程序：除非情况紧急，否则先评估再行动。

2ABC、Maslow 和比较规则

ABC。气道阻塞几分钟内就能致命，所以排第一：喘鸣、舌或咽喉肿胀、咕噜声、颈部手术后新出现的声音嘶哑。

接下来是呼吸：频率过快或过慢、使用辅助呼吸肌、SpO₂ 下降。然后是循环：出血、血压下降、脉搏加快、灌注不良。

在心脏骤停时，顺序变为 C-A-B：立即开始按压，因为流向大脑的血流已经停止。

Maslow。氧气、液体、营养和排泄等生理需要先于安全，安全先于心理需要。例外是即刻的安全风险，例如有自杀计划的患者，其优先级高于稳定的躯体需要。

然后用这些规则来比较患者：

• 急性与慢性。新出现的言语含糊优先于长期存在的关节炎。
• 不稳定与稳定。过去一小时内持续下降的血压优先于稳定偏高的血压。
• 意外与预期。腹腔镜术后右肩痛是预期的；使用肝素时出现黑色柏油样便则不是。
• 全身性与局部。脓毒症的征象优先于伤口周围的红斑。
• 基线。目标为 88–92% 的 COPD 患者，SpO₂ 为 90% 就是该患者的正常值。

3委派和分配

委派是把执行某项选定任务的权力交给有能力的人。委派的护士对该决定和对监督负有责任；被委派者负责正确地完成任务。

使用委派的五项正确原则：

1. 正确的任务：常规的，结果可预测，并且该角色被允许做。
2. 正确的情境：患者病情稳定，环境合适。
3. 正确的人员：被委派者接受过培训，能胜任这项任务。
4. 正确的指示和沟通：做什么、何时做，以及具体要报告什么。
5. 正确的监督和评价：跟进、给予反馈并检查结果。

按一般教科书的说法，角色这样划分。具体范围因州和国家而异，所以请遵循当地规定。

• 无执照辅助人员（护理助理）：卫生清洁、无吞咽风险的喂食、移动和协助病情稳定的患者行走、常规生命体征、出入量、体重、常规标本。
• LPN/LVN（执业护士）：照护需求可预测的稳定患者、许多药物、敷料、导尿管、收集资料以及强化宣教。
• RN（注册护士）：评估（尤其是首次评估）、制定护理计划、首次宣教、评价、不稳定的患者、分诊以及开始输血。

评估、宣教、评价和护理判断绝不委派给辅助人员。

4分诊

分诊是按紧急程度而不是到达时间对患者分类。

急诊严重度指数（ESI）在许多急诊科使用，分五个等级：

• 1 级：需要立即的挽救生命的干预（例如没有呼吸）。
• 2 级：高风险情况、新出现的意识模糊或严重疼痛或痛苦（例如胸痛）。
• 3–5 级取决于稳定患者预期需要的资源：两种或以上为 3 级，一种为 4 级，没有为 5 级。实验室检查算一种资源，影像学算另一种。

大规模伤亡分诊的目标是让最多的人获益最大。在 START 分诊中，能走动的伤员为绿色（轻伤）。对其余伤员，检查呼吸、灌注和意识状态：

• 打开气道后仍无呼吸：黑色（已死亡或期待死亡）。
• 呼吸超过 30 次/分、无桡动脉搏动或毛细血管再充盈超过 2 秒，或不能遵从简单指令：红色（立即处理）。
• 三项检查都通过但不能行走：黄色（延迟处理）。

5例题讲解

在打开每一步之前，先自己给患者排序。

6常见错误

• 选择数值最惊人的患者，而不是病情正在变化的患者。
• 把预期的发现（如目标范围内的 COPD 患者）当作急症。
• 在情况尚不明确时，不先评估患者就呼叫医生。
• 因为患者“只是”要测生命体征，就把任务委派给助理，而患者实际上病情不稳定。
• 忘记委派之后护士仍然负有责任。
• 在灾难中使用日常的分诊方式：在大规模伤亡中，稀缺的资源要给能够被救活的人。

7考试题是什么样的

• 简单（关键术语和事实）：ABC 顺序、Maslow 的层次、委派的五项正确原则、分诊颜色和 ESI 等级。
• 中等（应用概念）：在两三位患者中先看谁、缺少委派的哪一项正确原则、哪项任务适合哪种角色。
• 困难（病例与分析）：发现细微的四位患者、带陷阱的 START 决策、不安全的医嘱与指挥链，以及在繁忙的班次中决定委派什么。

阅读每个选项，划掉稳定的或预期的，选择急性的、意外的且最靠近气道的威胁。