产科护理：练习题及解析

1妊娠：日期、生长与筛查

产科护理陪伴女性及其婴儿经历妊娠（产前）、分娩（产时）、产后数周（产后）以及新生儿的最初几天。

Naegele 规则根据末次月经（LMP）第一天推算预产期：

它假定月经周期规律为 28 天。月经周期不规律时，早期的核对孕周超声更准确。

产科史用 GTPAL 书写：Gravida（所有妊娠，包括本次）、Term births（足月产，37 周或以上）、Preterm births（早产，20–36 周）、Abortions or miscarriages（流产，20 周前）和 Living children（存活子女）。双胞胎算一次分娩，但算两个存活子女。

宫底高度反映子宫的增长。约 12 周时宫底刚好在耻骨联合上方，约 20 周时在脐水平。20 至 36 周期间，以厘米计的高度约等于孕周数，上下相差约 2 cm。

典型的筛查时间（具体方案因国家而异）：

• 早孕期筛查（含颈项透明层）：约 11–14 周。
• 详细的胎儿结构超声：约 18–22 周。
• 妊娠期糖尿病筛查：约 24–28 周。
• B 族链球菌拭子（在采用普遍筛查的地方）：约 36–37 周。
• Rh 阴性女性使用抗 D：许多方案在约 28 周时常规给予，并在 Rh 阳性婴儿出生后 72 小时内给予。

2分娩与胎心率

产程分为四个阶段：

1. 第一产程：从规律宫缩开始到宫颈完全扩张（10 cm）。包括缓慢的潜伏期和较快的活跃期。
2. 第二产程：从宫口开全到胎儿娩出。
3. 第三产程：从胎儿娩出到胎盘娩出。
4. 第四产程：恢复的最初 1–2 小时，需密切检查出血情况。

宫缩频率是从一次宫缩开始到下一次宫缩开始的时间；持续时间是一次宫缩从开始到结束的时间。10 分钟内宫缩超过 5 次（按 30 分钟平均）为宫缩过频。

正常的胎心率基线为 110–160 次/分，变异中等（6–25 次/分）。加速是令人放心的表现。

助记口诀 VEAL CHOP 把每种图形与其原因联系起来：

• Variable decelerations（变异减速）：Cord compression（脐带受压）。突然下降，形状各异。改变产妇的体位。
• Early decelerations（早期减速）：Head compression（胎头受压）。与宫缩同步出现，属良性。
• Accelerations（加速）：OK，提示胎儿氧合良好。
• Late decelerations（晚期减速）：Placental insufficiency（胎盘功能不全）。在宫缩高峰之后开始，总是需要处理。

出现晚期减速或其他令人担忧的图形时，开始宫内复苏：停用缩宫素，让产妇侧卧，按医嘱静脉补液，检查她的血压并呼叫医疗人员。

3分娩之后：BUBBLE-HE

产后评估遵循 BUBBLE-HE：

• Breasts（乳房）：柔软、充盈或胀痛；乳头完整。
• Uterus（子宫）：宫底应当坚硬并居中。最初 12 小时内约在脐水平，之后每天下降约 1 cm。
• Bladder（膀胱）：膀胱充盈会把子宫推向上方和一侧，并导致出血。
• Bowel（肠道）：肠鸣音、排气、便秘。
• Lochia（恶露）：血性恶露（红色）约持续 3–4 天，浆液性恶露（粉褐色）持续到约第 10 天，之后是白色恶露（淡黄白色）。
• Episiotomy（会阴切开）或会阴：使用 REEDA（红、肿、瘀斑、渗出、对合）。
• 不再推荐 Homans 征：改为检查腿部是否有单侧肿胀、发热、发红和疼痛。
• Emotions（情绪）：产后忧郁约在 2 周内缓解；持续更久的症状提示产后抑郁。

松软的宫底首先需要宫底按摩，同时另一只手托住子宫下段。然后检查膀胱。

子宫坚硬而仍有出血，提示有裂伤。15 分钟内浸湿一块护垫、心率上升或皮肤湿冷，需要立即升级处理。在健康女性中，血压往往较晚才下降。

4新生儿

新生儿的典型值：心率约 110–160 次/分，呼吸频率 30–60 次/分（不规则），腋温约 36.5–37.5 °C。参考范围在不同来源之间略有差异。

Apgar 评分在出生后 1 分钟和 5 分钟进行。外观（Appearance）、脉搏（Pulse）、反射（Grimace）、肌张力（Activity）和呼吸（Respiration）各计 0–2 分；心率低于 100 次/分计 1 分。

• 防止热量丢失：立即擦干婴儿，使用皮肤接触和帽子。冷应激会消耗葡萄糖。
• 给予维生素 K 以预防维生素 K 缺乏性出血。
• 肢端发绀（手脚发蓝）在最初很常见；中心性发绀则不正常。
• 出生后 24 小时内出现黄疸属于病理性，需要立即评估。
• 最初几天体重下降最多约 7–10% 的出生体重较为常见。
• 呻吟、鼻翼扇动和三凹征是呼吸窘迫的表现。

如果婴儿在擦干和刺激后仍然呼吸暂停、喘息样呼吸或心率低于 100 次/分，则开始正压通气。只有在有效通气后心率仍低于 60 次/分时，才开始胸外按压。

5需要识别的并发症

• 子痫前期：妊娠 20 周后血压达到 140/90 mmHg 或更高，伴蛋白尿或器官受累。严重表现包括血压达到 160/110 或更高、严重头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹疼痛以及血小板减少。HELLP 即溶血、肝酶升高和血小板减少。
• 硫酸镁用于预防子痫发作。注意中毒表现：深腱反射消失、呼吸抑制和尿量减少。备好葡萄糖酸钙。
• 产后出血：想到四个 T：宫缩乏力（Tone，最常见）、产道损伤（Trauma）、组织残留（Tissue）和凝血异常（Thrombin）。以按摩、宫缩剂和尽早升级处理来治疗；尽早给予氨甲环酸。
• 前置胎盘：无痛性鲜红色出血。禁止进行阴道指检。
• 胎盘早剥：疼痛、子宫板硬和暗红色出血，出血可能是隐性的。
• 妊娠期糖尿病：有巨大儿、肩难产和新生儿低血糖的风险。分娩后胰岛素需要量立即下降。

用药注意：高血压患者避免使用甲麦角新碱，哮喘患者避免使用卡前列素。

6例题讲解

在打开每一步之前，先决定你会怎么做。

7考试题是什么样的

• 简单（关键术语和事实）：Naegele 规则、正常胎心率、产程阶段、恶露、Apgar 评分、VEAL CHOP。
• 中等（应用概念）：GTPAL、宫底高度、筛查时间、减速时的首要处理、药物禁忌、头皮血肿或产瘤。
• 困难（病例与分析）：先采取哪项措施，或哪项发现需要立即跟进：使用缩宫素时的晚期减速、脐带脱垂、出血、镁中毒、新生儿窘迫。

请记住，母亲和胎儿共用同一个循环：改善母亲的血流和氧合（侧卧、补液、停用缩宫素）往往也是对胎儿的第一步措施。