临床评估评分：练习题及分步解答

1为什么使用评分

评估评分把观察结果变成一个数字，使每位护士以同样的方式记录同一位患者，并使随时间的变化一目了然。每种评分都有固定的组成部分、每部分固定的分值和已发表的分界值。

本主题练习算术和评分表的解读：

• 神经系统与新生儿：格拉斯哥昏迷量表（GCS）和 Apgar 评分。
• 风险评分：Braden（压力性损伤）、Morse（跌倒）和 NEWS2（早期预警）。
• 导出数值：平均动脉压、脉压、休克指数和体质指数。

评分辅助临床判断，绝不能取代它。各医院的图表和分界值有所不同，所以务必使用你的课程或工作单位提供的版本。

2格拉斯哥昏迷量表和 Apgar 评分

GCS 把三个方面的最佳反应相加：

• 睁眼（E，1–4）：自发 4，对声音 3，对压迫 2，无 1。
• 言语（V，1–5）：定向正常 5，意识模糊 4，用词不恰当 3，发出无法理解的声音 2，无 1。
• 运动（M，1–6）：遵嘱动作 6，定位 5，正常屈曲（回缩）4，异常屈曲 3，伸展 2，无 1。

总分为 3 至 15。头部损伤后，13–15 通常称为轻度，9–12 为中度，3–8 为重度。

Apgar 评分在出生后 1 分钟和 5 分钟评估新生儿：外观、脉搏、反射、肌张力和呼吸，每项 0、1 或 2 分。脉搏低于 100 次/分评 1 分；100 次/分或以上评 2 分。总分 7–10 为令人放心，4–6 为中度异常，0–3 为低。

3Braden 和 Morse

Braden 量表通过六个分项评估压力性损伤风险。感觉知觉、潮湿程度、活动、活动能力和营养各评 1（最差）至 4（无问题）分；摩擦力和剪切力评 1 至 3 分。总分为 6 至 23，总分越低，风险越高。

常用的 Braden 分级：19–23 无风险，15–18 轻度，13–14 中度，10–12 高风险，9 及以下为极高风险。

Morse 跌倒评分累加六个条目：过去 3 个月内跌倒 25 分，次要诊断 15 分，行走辅助 15 分（扶着家具行走 30 分），静脉输液或封管 20 分，步态虚弱 10 分（受损 20 分），忘记自身局限 15 分。总分为 0 至 125。

Morse 的分界值因医院而异；常用的一套是 0–24 低风险，25–44 中度风险，45 及以上为高风险。

4NEWS2

国家早期预警评分 2（英国皇家内科医师学会，2017）用图表为七项观察指标评分：呼吸频率、SpO₂（大多数患者使用量表 1）、吸空气还是补充吸氧、收缩压、脉搏、按 ACVPU 量表评定的意识状态和体温。

• 每个数值落入一个对应 0、1、2 或 3 分的区间。补充吸氧评 2 分，新出现的意识模糊、仅对声音或疼痛有反应，或无反应评 3 分。
• 临床风险：总分 0–4 为低；任何单项参数得 3 分为中低；5–6 为中；7 或以上为高。

总分 5 或以上，或任何单项得 3 分，都需要临床医生尽快会诊。SpO₂ 量表 2 仅用于规定目标为 88–92% 的患者。

5血压数值和 BMI

在平均动脉压中舒张压算两次，因为每次心搏约有三分之二的时间处于舒张期。MAP 至少约 65 mmHg 是常用目标。休克指数正常约为 0.5–0.7；高于约 1 是警示信号。

WHO 成人分类：低于 18.5 体重过轻，18.5–24.9 健康，25–29.9 超重，30–34.9 肥胖 I 级，35–39.9 II 级，40 及以上 III 级。

6常见错误

• GCS 从 0 开始：最低可能得分是 3。
• 把定位（5）与回缩（4）混淆，或把意识模糊的言语（4）与用词不恰当（3）混淆。
• 在 Braden 量表中把摩擦力和剪切力评到 4 分；它最高只到 3。
• 忘记单项 NEWS2 得 3 分会提高风险组别。
• 把 SBP 和 DBP 的简单平均值当作 MAP。
• 在 BMI 公式中使用以厘米计的身高。

7考试题是什么样的

• 简单：GCS、Apgar、MAP 和 BMI。根据描述的反应累加 GCS 或 Apgar，并计算 MAP、脉压和 BMI。
• 中等：Braden、Morse、NEWS2 和休克指数。累加风险评分，使用 NEWS2 图表，计算休克指数，并按 GCS 给头部损伤分级。
• 困难：风险分级与解读。点击 NEWS2 风险组、Braden 或 Morse 风险等级、Apgar 的含义或 BMI 分类，并由 MAP 目标倒推出舒张压。