内外科护理：神经、内分泌与肾脏：练习题及解析

1本主题涵盖的内容

本主题涵盖脑和脊髓、内分泌腺和肾脏：卒中、癫痫发作、颅内压升高、脊髓损伤、糖尿病急症、甲状腺和肾上腺疾病、水平衡（SIADH 和尿崩症）、急性和慢性肾病以及透析。

这些系统相互控制。低钠引起癫痫发作，低血糖模拟卒中，肾衰竭使血钾升高。考试题常把一个系统的问题隐藏在另一个系统里。

2卒中、癫痫发作和受伤的大脑

用 FAST 识别卒中：面部下垂（Face）、手臂无力（Arm）、言语困难（Speech）、及时呼救（Time）。务必检查血糖，因为低血糖可以模拟卒中。

大多数卒中是缺血性的。首先做 CT 扫描排除出血。静脉溶栓通常在患者最后已知正常的时间起 4.5 小时内进行，且血压低于约 185/110 mmHg。在完成吞咽筛查之前，保持患者禁食。

癫痫发作期间：防止受伤，计时，口中不放任何东西，之后采取复原卧位。发作持续五分钟或更久即为癫痫持续状态，需要使用苯二氮䓬类药物。

颅内压升高：第一个征象是意识水平的改变。库欣三联征（血压升高、脉搏缓慢、呼吸不规则）出现较晚。护理时头部抬高约 30°，颈部保持正直，防止用力，并分散护理操作的时间。

脊髓损伤：采用轴线翻身。C3–C5 水平的损伤威胁膈肌。T6 或以上的损伤可引起神经源性休克和之后的自主神经反射异常，通常由膀胱充盈诱发。

3糖尿病急症

低血糖是指血糖低于 4.0 mmol/L（约 70 mg/dL）。如果患者能吞咽，给予 15–20 g 速效碳水化合物，10–15 分钟后复查，然后再给较长效的碳水化合物。如果不能吞咽，给予肌内注射胰高血糖素或静脉注射葡萄糖。

比较两种高血糖急症：

• DKA：胰岛素严重缺乏，多见于 1 型糖尿病。酮体高、pH 低、Kussmaul 呼吸，数小时内发展。
• HHS：多见于老年 2 型糖尿病患者。血糖和渗透压很高，几乎没有酮症，严重脱水，数天内发展。

两者都先静脉补液。DKA 随后给予固定速率的胰岛素输注。胰岛素会把钾带入细胞，所以血钾可能迅速下降，需要经常检查。当血糖下降时，在输液中加入葡萄糖，胰岛素继续使用，直到酮体清除。

4甲状腺、肾上腺和水平衡

甲状腺功能减退使一切变慢（怕冷、疲倦、体重增加、便秘）。左甲状腺素要空腹服用。

甲状腺功能亢进使一切加快（不耐热、体重减轻、震颤、心悸）。卡比马唑等硫脲类药物可引起粒细胞缺乏：咽痛或发热需要紧急做血常规。

甲状腺手术后要观察颈部血肿（气道）、低钙（刺痛、痉挛）和声音嘶哑（喉返神经损伤）。

皮质醇来自肾上腺皮质。过多引起库欣综合征；过少引起艾迪生病，表现为低钠、高钾、低血糖和低血压。长期使用类固醇时绝不能突然停药，生病时按医嘱将剂量加倍。

ADH 控制水。过多（SIADH）导致低钠和尿液浓缩，用限制液体来治疗。作用过少（尿崩症）导致大量稀释尿和高钠；中枢性尿崩症用去氨加压素治疗。慢性低钠要缓慢纠正。

5肾损伤和透析

急性肾损伤是肾功能的快速下降：肌酐升高，或 6 小时内尿量低于 0.5 mL/kg/h。

想一想三类原因：肾前性（血流太少，如脱水）、肾性（损伤，如肾毒性药物）和肾后性（梗阻，如尿潴留）。检查导尿管并用膀胱扫描仪检查膀胱。

慢性肾病带来高钾、高磷、促红细胞生成素不足引起的贫血以及液体过多。患者要限制钾、磷、盐，通常还要限制液体，并随餐服用磷结合剂。

对于血液透析，要保护瘘管所在的手臂：不测血压、不抽血、不置入留置针，并检查震颤和杂音。每次透析前后称体重。对于腹膜透析，透析液浑浊伴腹痛提示腹膜炎。

6例题讲解

在选择措施之前，先找出各系统之间的联系。

7常见错误和题目的样子

• 不检查血糖或 CT 扫描就进行溶栓治疗。
• 等待库欣三联征出现，而不是根据意识水平的下降采取行动。
• 一看到血糖正常就停止 DKA 的胰岛素。
• 用更多的液体治疗 SIADH，或过快纠正低钠。
• 在有瘘管的手臂上测血压或抽血。

简单题考查定义和体征。中等题问为什么某种治疗有效或要监测什么。困难题给出一个病例，你必须识别疾病并选择第一项安全的措施。