精神科护理：练习题及解析

1治疗性关系

在精神科护理中，护患关系本身就是一种治疗。Peplau 描述了三个阶段：定向期（建立信任与界限）、工作期（探讨问题并练习新的行为）和结束期（回顾进展并结束关系）。

治疗性技巧帮助患者开口交谈：

• 开放式提问：“你最近感觉怎么样？”
• 反映：“你觉得没有人在乎你。”
• 澄清、总结、聚焦以及运用沉默。
• 陈述现实：“我没有听到那些声音，但我看得出它们让你很难受。”

非治疗性回应会阻碍沟通：虚假的安慰（“别担心”）、给建议、表示赞成或反对、转移话题，以及让患者产生防御心理的“为什么”式提问。

移情是患者把护士当作过去生活中的某个人来作出反应；反移情是护士自己的情绪反应，应在督导中处理。

2防御机制与精神状态检查

防御机制用来抵御焦虑，通常是在无意识中进行的：

• 否认：拒绝接受现实。投射：把自己的感受归到别人身上。
• 转移：把情绪转向较安全的对象。合理化：听起来合乎逻辑的借口。
• 退行：回到较早的发展阶段。反向形成：表现出相反的情感。
• 压抑是无意识的；抑制是有意识的。升华是成熟的防御机制。

精神状态检查描述患者当前的状态：

• 外貌、行为和言语。
• 心境（患者自述）和情感（你观察到的：平淡、迟钝、不稳定、不协调）。
• 思维过程：思维奔逸、思维离题、思维赘述、联想松弛、音联、新语症。
• 思维内容：妄想、强迫观念、自杀或杀人意念。
• 知觉（幻觉、错觉）、认知、自知力和判断力。

3主要精神障碍一览

• 精神分裂症：阳性症状（幻觉、妄想、思维紊乱）和阴性症状（意志缺乏、言语贫乏、快感缺失、情感平淡）。不要与妄想争辩；回应其感受并坚持现实。
• 抑郁症：情绪低落、兴趣丧失、绝望感。每次接触都要评估自杀风险。
• 双相情感障碍躁狂发作：睡眠需求减少、夸大、言语急迫。提供低刺激的环境、明确的界限和可用手拿的食物。
• 焦虑和惊恐：陪在患者身边，使用简短的句子并提供安静的环境。排除胸痛的躯体原因。
• 强迫症：不要突然制止强迫仪式。创伤后应激障碍：闪回时进行着陆（稳定化）技术。
• 边缘型人格障碍：分裂和自伤；团队要始终如一地设定界限。
• 进食障碍：神经性贪食要注意血钾，神经性厌食要注意再喂养综合征。
• 酒精戒断：6–24 小时出现震颤，12–48 小时出现癫痫发作，约 48–96 小时出现震颤谵妄。使用苯二氮䓬类药物和硫胺素。
• 谵妄：急性起病、病情波动，有躯体病因。痴呆：逐渐起病。

4精神药物：护士要观察什么

• SSRI：数周后才达到完全疗效；治疗初期要警惕自杀念头，尤其是年轻人。
• MAOI：避免富含酪胺的食物。严重的枕部头痛可能是高血压危象。换用 SSRI 前需要约 2 周的洗脱期。
• 三环类：抗胆碱能作用；过量会引起心律失常和癫痫发作。
• 锂盐：治疗窗窄，常引用的范围约为 0.6–1.2 mmol/L（目标值因机构而异）。脱水、低盐、NSAID、噻嗪类和 ACE 抑制剂会使血药浓度升高。在服药后约 12 小时采血；监测肾功能和甲状腺功能。
• 丙戊酸盐：肝脏、胰腺、妊娠。卡马西平：血细胞计数和皮肤。拉莫三嗪：出现任何皮疹都要报告。
• 第一代抗精神病药：急性肌张力障碍、静坐不能、帕金森综合征、迟发性运动障碍。
• 第二代抗精神病药：体重、血糖和血脂。
• 氯氮平：定期检查中性粒细胞计数；发热或咽痛要立即报告；注意便秘、心肌炎和癫痫发作。戒烟可使其血药浓度升高。
• 苯二氮䓬类：镇静和依赖；应逐渐减量，长期使用后绝不能突然停药。

有两种急症常被混淆。抗精神病药恶性综合征在使用多巴胺阻滞剂数天后发生，表现为发热、“铅管样”强直、意识模糊和 CK 升高。

血清素综合征在血清素能药物变动后数小时内起病，表现为激越、出汗、反射亢进和阵挛。两种情况都要停用相关药物并紧急寻求医疗帮助。

5安全、风险与法律

自杀风险：直接询问；询问不会增加风险。探讨想法、计划、意图、手段、时间、既往尝试和保护因素。既往自杀未遂是很强的危险因素。

警示信号包括送出个人物品、告别、深度抑郁后突然平静，以及说自己是负担。“不自杀协议”并不可靠；应使用安全计划，减少获取手段的途径，高风险时密切观察。

攻击行为：及早察觉迹象（来回踱步、握拳、提高音量），冷静地缓和局面，保持安全距离并留有退路。约束和隔离是最后手段，并需持续监测呼吸和循环。

一般法律和伦理原则（各国法律不同）：限制最少的替代方案、知情同意及撤回同意的权利、行为能力评估、非自愿患者的权利，以及保密，但当患者或特定的人面临严重风险时可有例外。

6例题讲解

在打开每一步之前，先决定你的下一步。

7考试题是什么样的

• 简单（关键术语和事实）：防御机制、心境与情感的区别、疾病症状、药物类别。
• 中等（应用概念）：选择治疗性回应、精神状态检查术语、锂盐宣教、副作用和监测。
• 困难（病例与分析）：先处理哪位患者、哪项发现需要立即跟进、识别中毒或药物急症，以及在伦理范围内处理自杀或暴力风险。

在难题中，安全优先：躯体急症和即时伤害风险先于沟通目标。