Infermieristica ostetrica: domande di esercitazione con spiegazioni

1Gravidanza: date, crescita e screening

L’infermieristica ostetrica accompagna una donna e il suo bambino durante la gravidanza (antepartum), il travaglio e il parto (intrapartum), le settimane dopo il parto (post partum) e i primi giorni del neonato.

La regola di Naegele stima la data presunta del parto a partire dal primo giorno dell’ultima mestruazione (UM):

Presuppone un ciclo regolare di 28 giorni. Un’ecografia di datazione precoce è più accurata quando il ciclo è irregolare.

L’anamnesi ostetrica si scrive con GTPAL: Gravida (tutte le gravidanze, compresa quella in corso), Term (parti a termine, 37 settimane o più), Preterm (parti pretermine, 20–36 settimane), Abortions (aborti o aborti spontanei, prima di 20 settimane) e Living (figli viventi). I gemelli contano come un parto ma due figli viventi.

L’altezza del fondo uterino mostra la crescita dell’utero. Il fondo si trova appena sopra la sinfisi pubica a circa 12 settimane e all’ombelico a circa 20 settimane. Dalla 20ª alla 36ª settimana l’altezza in centimetri corrisponde circa al numero di settimane, con una tolleranza di 2 cm.

Tempi tipici dello screening (i programmi esatti differiscono da un paese all’altro):

• Screening del primo trimestre con translucenza nucale: circa 11–14 settimane.
• Ecografia morfologica dettagliata: circa 18–22 settimane.
• Screening del diabete gestazionale: circa 24–28 settimane.
• Tampone per lo streptococco di gruppo B, dove si usa lo screening universale: circa 36–37 settimane.
• Anti-D per le donne Rh-negative: di routine intorno alle 28 settimane in molti programmi e entro 72 ore dopo la nascita di un neonato Rh-positivo.

2Travaglio e battito cardiaco fetale

Il travaglio ha quattro stadi:

1. Primo stadio: contrazioni regolari fino alla dilatazione completa della cervice (10 cm). Comprende una fase latente lenta e una fase attiva più rapida.
2. Secondo stadio: dalla dilatazione completa alla nascita del bambino.
3. Terzo stadio: dalla nascita del bambino all’espulsione della placenta.
4. Quarto stadio: le prime 1–2 ore di recupero, con controlli ravvicinati del sanguinamento.

La frequenza delle contrazioni si misura dall’inizio di una contrazione all’inizio della successiva; la durata dall’inizio alla fine di una contrazione. Più di 5 contrazioni in 10 minuti (in media su 30 minuti) costituiscono tachisistolia.

La linea di base normale del battito cardiaco fetale è 110–160 bpm con variabilità moderata (6–25 bpm). Le accelerazioni sono rassicuranti.

La regola mnemonica VEAL CHOP collega ogni andamento alla sua causa:

• Decelerazioni variabili (Variable): compressione del cordone (Cord). Cali improvvisi di forma variabile. Cambia la posizione della donna.
• Decelerazioni precoci (Early): compressione della testa (Head). Rispecchiano la contrazione e sono benigne.
• Accelerazioni (Acceleration): tutto a posto (OK), segno di un feto ben ossigenato.
• Decelerazioni tardive (Late): insufficienza placentare (Placental insufficiency). Iniziano dopo il picco della contrazione e richiedono sempre un intervento.

In caso di decelerazioni tardive o altri andamenti preoccupanti, avvia la rianimazione intrauterina: sospendi l’ossitocina, gira la donna su un fianco, somministra liquidi per via endovenosa come prescritto, controlla la sua pressione arteriosa e chiama il medico o l’ostetrica.

3Dopo il parto: BUBBLE-HE

La valutazione del post partum segue BUBBLE-HE:

• Mammelle (Breasts): morbide, in fase di montata o ingorgate; capezzoli integri.
• Utero (Uterus): il fondo deve essere duro e sulla linea mediana. Nelle prime 12 ore si trova circa all’ombelico, poi scende di circa 1 cm al giorno.
• Vescica (Bladder): una vescica piena spinge l’utero in alto e di lato e causa sanguinamento.
• Intestino (Bowel): rumori intestinali, emissione di gas, stitichezza.
• Lochiazioni (Lochia): rubra (rosse) per circa 3–4 giorni, sierosa (rosa-brunastre) fino a circa il 10º giorno, poi alba (bianco-giallastre).
• Episiotomia o perineo (Episiotomy): usa REEDA (arrossamento, edema, ecchimosi, secrezione, affrontamento dei margini).
• Il segno di Homans (Homans’ sign) non è più raccomandato: controlla invece nelle gambe gonfiore unilaterale, calore, arrossamento e dolore.
• Emozioni (Emotions): il baby blues si risolve entro circa 2 settimane; sintomi più lunghi fanno pensare a una depressione post partum.

Un fondo uterino flaccido richiede prima di tutto il massaggio del fondo, mentre l’altra mano sostiene la parte bassa dell’utero. Poi controlla la vescica.

Un sanguinamento con utero duro suggerisce una lacerazione. Un assorbente intriso entro 15 minuti, una frequenza cardiaca in aumento o la cute fredda e sudata richiedono un intervento immediato. Nelle donne sane la pressione arteriosa spesso scende tardi.

4Il neonato

Valori tipici del neonato: frequenza cardiaca circa 110–160/min, frequenza respiratoria 30–60/min (irregolare), temperatura ascellare circa 36,5–37,5 °C. Gli intervalli di riferimento variano leggermente da una fonte all’altra.

Il punteggio di APGAR viene assegnato a 1 e a 5 minuti. Aspetto (colorito), Polso (frequenza cardiaca), Grimace (reattività), Attività (tono) e Respirazione ottengono ciascuno 0–2; una frequenza cardiaca inferiore a 100/min vale 1.

• Previeni la perdita di calore: asciuga subito il neonato, usa il contatto pelle a pelle e un cappellino. Lo stress da freddo consuma glucosio.
• La vitamina K si somministra per prevenire la malattia emorragica da carenza di vitamina K.
• L’acrocianosi (mani e piedi bluastri) è comune all’inizio; la cianosi centrale no.
• L’ittero nelle prime 24 ore è patologico e richiede una valutazione tempestiva.
• Una perdita fino a circa il 7–10% del peso alla nascita nei primi giorni è comune.
• Gemito, alitamento delle pinne nasali e rientramenti sono segni di distress respiratorio.

Se il neonato è in apnea, ansima o ha una frequenza cardiaca inferiore a 100/min dopo l’asciugatura e la stimolazione, si inizia la ventilazione a pressione positiva. Le compressioni toraciche iniziano solo se la frequenza cardiaca resta inferiore a 60/min nonostante una ventilazione efficace.

5Complicanze da riconoscere

• Preeclampsia: pressione arteriosa di 140/90 mmHg o più dopo 20 settimane con proteinuria o interessamento d’organo. I segni di gravità comprendono 160/110 o più, forte cefalea, disturbi visivi, dolore epigastrico o al quadrante superiore destro e piastrine basse. La sindrome HELLP è emolisi, enzimi epatici elevati e piastrine basse.
• Il solfato di magnesio previene le convulsioni eclamptiche. Osserva i segni di tossicità: perdita dei riflessi tendinei profondi, depressione respiratoria e diuresi ridotta. Tieni pronto il calcio gluconato.
• Emorragia post partum: pensa alle quattro T: tono (la più comune), trauma, tessuto e trombina. Tratta con massaggio, uterotonici e intensificazione precoce dell’intervento; l’acido tranexamico si somministra precocemente.
• Placenta previa: sanguinamento rosso vivo indolore. Nessuna visita vaginale digitale.
• Distacco di placenta: dolore, utero rigido e sanguinamento scuro, che può essere occulto.
• Diabete gestazionale: rischio di macrosomia, distocia di spalla e ipoglicemia neonatale. Il fabbisogno di insulina cala subito dopo il parto.

Precauzioni sui farmaci: la metilergometrina si evita nell’ipertensione e il carboprost si evita nell’asma.

6Un esempio svolto

Decidi che cosa faresti a ogni passaggio prima di aprirlo.

7Come sono fatte le domande d’esame

• Facile (termini e fatti chiave): regola di Naegele, battito cardiaco fetale normale, stadi del travaglio, lochiazioni, APGAR, VEAL CHOP.
• Medio (applicazione dei concetti): GTPAL, altezza del fondo uterino, tempi dello screening, prima azione per una decelerazione, controindicazioni dei farmaci, cefaloematoma o caput succedaneum.
• Difficile (casi e analisi): quale azione per prima, o quale reperto richiede un intervento immediato: decelerazioni tardive durante ossitocina, prolasso del cordone, emorragia, tossicità da magnesio, distress del neonato.

Ricorda che madre e feto condividono la stessa circolazione: migliorare il flusso sanguigno e l’ossigenazione della madre (decubito laterale, liquidi, sospensione dell’ossitocina) è spesso anche il primo passo per il feto.