Priorità e delega: domande di esercitazione con spiegazioni

1Che cosa chiedono le domande sulle priorità

Molte domande d’esame di infermieristica, comprese quelle in stile NCLEX, chiedono quale paziente vedere per primo, quale azione viene per prima o quale compito si può delegare. Spesso ogni opzione è qualcosa che farebbe un buon infermiere. La domanda riguarda l’ordine.

Per rispondere, poniti una sola domanda: che cosa farà più presto del male a questo paziente se non faccio nulla? Poi scegli l’opzione che affronta quella minaccia, oppure la valutazione da cui dipendono i passaggi successivi.

Diversi schemi aiutano a decidere. Non sono in competizione; sono prospettive diverse sulla stessa idea:

• ABC: vie aeree, poi respiro, poi circolo.
• Gerarchia di Maslow: bisogni fisiologici, poi sicurezza, poi amore e appartenenza, stima e autorealizzazione.
• Acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, reale prima di potenziale e inatteso prima di atteso.
• Il processo di assistenza infermieristica: valuta prima di agire, a meno che la situazione non sia un’emergenza.

2ABC, Maslow e le regole di confronto

ABC. Una via aerea ostruita uccide in pochi minuti, quindi viene per prima: stridore, gonfiore della lingua o della gola, gorgoglio, una nuova voce rauca dopo un intervento al collo.

Il respiro viene dopo: una frequenza molto rapida o molto lenta, uso dei muscoli accessori, SpO₂ in calo. Poi il circolo: sanguinamento, pressione arteriosa in calo, polso in aumento, scarsa perfusione.

Nell’arresto cardiaco l’ordine cambia in C-A-B: le compressioni iniziano subito, perché il flusso di sangue al cervello si è fermato.

Maslow. I bisogni fisiologici come ossigeno, liquidi, nutrizione ed eliminazione vengono prima della sicurezza, e la sicurezza viene prima dei bisogni psicologici. L’eccezione è un rischio immediato per la sicurezza, come un paziente con un piano suicidario, che ha la precedenza su un bisogno fisico stabile.

Poi confronta i pazienti con queste regole:

• Acuto o cronico. Un nuovo linguaggio biascicato ha la precedenza su un’artrosi di lunga data.
• Instabile o stabile. Una pressione arteriosa che scende nell’ultima ora ha la precedenza su una pressione alta stabile.
• Inatteso o atteso. Il dolore alla spalla destra dopo una laparoscopia è atteso; le feci nere e catramose in terapia con eparina no.
• Sistemico o locale. I segni di sepsi hanno la precedenza su un’area arrossata attorno a una ferita.
• Situazione di base. Una SpO₂ del 90% in un paziente con BPCO con un obiettivo di 88–92% è la normalità per quel paziente.

3Delega e assegnazione

La delega conferisce a una persona competente l’autorità di eseguire un compito selezionato. L’infermiere che delega resta responsabile della decisione e della sua supervisione; il delegato è responsabile di eseguire correttamente il compito.

Usa i cinque diritti della delega:

1. Compito giusto: di routine, con un esito prevedibile e consentito per quel ruolo.
2. Circostanza giusta: il paziente è stabile e il contesto è adeguato.
3. Persona giusta: il delegato è formato e competente per questo compito.
4. Indicazioni e comunicazione giuste: che cosa fare, quando e che cosa riferire esattamente.
5. Supervisione e valutazione giuste: verificare, dare un riscontro e controllare il risultato.

In termini generali da manuale, i ruoli si dividono così. L’ambito esatto differisce da uno stato o paese all’altro, quindi segui le norme locali.

• Personale di supporto non abilitato (assistenti infermieristici): igiene, alimentazione senza rischio di deglutizione, mobilizzazione e deambulazione di pazienti stabili, parametri vitali di routine, entrate e uscite, pesi, campioni di routine.
• LPN/LVN: assistenza a pazienti stabili con bisogni prevedibili, molti farmaci, medicazioni, cateteri, raccolta di dati e rinforzo dell’educazione.
• RN: valutazione (soprattutto la prima), pianificazione dell’assistenza, educazione iniziale, verifica, pazienti instabili, triage e avvio delle trasfusioni di sangue.

Valutazione, educazione, verifica e giudizio infermieristico non vengono mai delegati al personale di supporto.

4Triage

Il triage ordina i pazienti per urgenza, non per ordine di arrivo.

L’Emergency Severity Index (ESI), usato in molti pronto soccorso, ha cinque livelli:

• Livello 1: richiede un intervento salvavita immediato (per esempio, non respira).
• Livello 2: situazione ad alto rischio, nuova confusione o dolore o disagio intenso (per esempio, dolore toracico).
• I livelli 3–5 dipendono dalle risorse previste per un paziente stabile: due o più è livello 3, una è livello 4, nessuna è livello 5. Gli esami di laboratorio contano come una risorsa, l’imaging come un’altra.

Il triage delle maxi-emergenze mira a fare il massimo bene per il maggior numero di persone. Nel triage START, le vittime che camminano sono verdi (lievi). Per le altre, controlla respiro, perfusione e stato mentale:

• Non respira dopo l’apertura delle vie aeree: nero (deceduto o atteso).
• Respiro oltre 30/min, polso radiale assente o riempimento capillare oltre 2 secondi, oppure non esegue semplici comandi: rosso (immediato).
• Supera tutti e tre i controlli ma non riesce a camminare: giallo (differito).

5Un esempio svolto

Classifica tu stesso i pazienti prima di aprire ogni passaggio.

6Errori comuni

• Scegliere il paziente con il numero più spettacolare invece di quello le cui condizioni stanno cambiando.
• Trattare come un’emergenza un reperto atteso, come un paziente con BPCO entro l’obiettivo.
• Chiamare il medico prima di valutare il paziente quando la situazione non è ancora chiara.
• Delegare un compito a un assistente perché il paziente ha “solo” i parametri vitali da rilevare, quando il paziente è instabile.
• Dimenticare che l’infermiere resta responsabile dopo aver delegato.
• Usare il triage di tutti i giorni in un disastro: nelle maxi-emergenze le risorse scarse vanno a chi può essere salvato.

7Come sono fatte le domande d’esame

• Facile (termini e fatti chiave): l’ordine ABC, i livelli di Maslow, i cinque diritti della delega, i colori del triage e i livelli ESI.
• Medio (applicazione dei concetti): quale paziente vedere per primo tra due o tre, quale diritto della delega manca, quale compito spetta a quale ruolo.
• Difficile (casi e analisi): quattro pazienti con reperti sottili, decisioni START con una trappola, prescrizioni non sicure e la catena di comando, decidere che cosa delegare in un turno impegnativo.

Leggi ogni opzione, depenna quelle stabili o attese e scegli la minaccia acuta, inattesa e più vicina alle vie aeree.