Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale: domande di esercitazione con spiegazioni

1Che cosa tratta questo argomento

Questo argomento tratta il cervello e il midollo spinale, le ghiandole endocrine e i reni: ictus, convulsioni, ipertensione endocranica, lesione del midollo spinale, emergenze diabetiche, disturbi di tiroide e surrene, equilibrio idrico (SIADH e diabete insipido), malattia renale acuta e cronica e dialisi.

Questi sistemi si controllano a vicenda. Un sodio basso causa convulsioni, una glicemia bassa simula un ictus e l’insufficienza renale alza il potassio. Le domande d’esame spesso nascondono il problema di un sistema dentro un altro.

2Ictus, convulsioni e cervello danneggiato

Riconosci un ictus con FAST: Face (asimmetria del volto), Arm (debolezza del braccio), Speech (difficoltà di parola), Time (tempo di chiamare aiuto). Controlla sempre la glicemia, perché l’ipoglicemia può simulare un ictus.

La maggior parte degli ictus è ischemica. Una TC esclude prima di tutto un’emorragia. La trombolisi EV di solito si somministra entro 4,5 ore dall’ultimo momento in cui il paziente stava bene, con pressione arteriosa inferiore a circa 185/110 mmHg. Tieni il paziente a digiuno finché non è stato fatto uno screening della deglutizione.

Durante una convulsione: proteggi dalle lesioni, cronometrala, non mettere nulla in bocca e usa la posizione di sicurezza dopo. Una convulsione che dura cinque minuti o più è uno stato epilettico e richiede una benzodiazepina.

Ipertensione endocranica: il primo segno è un cambiamento del livello di coscienza. La triade di Cushing (pressione in aumento, polso lento, respiro irregolare) è tardiva. Mantieni la testa sollevata di circa 30° con il collo allineato, evita gli sforzi e distanzia gli interventi assistenziali.

Lesione del midollo spinale: mobilizza il paziente a blocco. Una lesione a C3–C5 minaccia il diaframma. Una lesione a T6 o sopra può causare shock neurogeno e più tardi disreflessia autonomica, di solito scatenata da una vescica piena.

3Emergenze diabetiche

L’ipoglicemia è una glicemia inferiore a 4,0 mmol/L (circa 70 mg/dL). Se il paziente può deglutire, somministra 15–20 g di carboidrati a rapida azione, ricontrolla dopo 10–15 minuti, poi dai un carboidrato ad azione più lunga. Se non può deglutire, somministra glucagone IM o glucosio EV.

Confronta le due emergenze iperglicemiche:

• DKA: grave carenza di insulina, soprattutto nel tipo 1. Chetoni alti, pH basso, respiro di Kussmaul, si sviluppa in ore.
• HHS: soprattutto anziani con diabete di tipo 2. Glicemia e osmolalità molto alte, poca o nessuna chetosi, grave disidratazione, si sviluppa in giorni.

Entrambe iniziano con liquidi EV. Nella DKA segue un’infusione di insulina a velocità fissa. L’insulina spinge il potassio nelle cellule, quindi il potassio può scendere rapidamente e va controllato spesso. Quando la glicemia scende, si aggiunge glucosio alla flebo e l’insulina continua finché i chetoni non si sono azzerati.

4Tiroide, surrene ed equilibrio idrico

L’ipotiroidismo rallenta tutto (freddo, stanchezza, aumento di peso, stitichezza). La levotiroxina si assume a stomaco vuoto.

L’ipertiroidismo accelera tutto (intolleranza al caldo, perdita di peso, tremore, palpitazioni). I tionamidi come il carbimazolo possono causare agranulocitosi: mal di gola o febbre richiedono un emocromo urgente.

Dopo un intervento alla tiroide osserva un ematoma del collo (vie aeree), un calcio basso (formicolio, crampi) e la raucedine (danno al nervo laringeo).

Il cortisolo viene prodotto dalla corticale del surrene. Troppo causa la sindrome di Cushing; troppo poco causa la malattia di Addison con sodio basso, potassio alto, glicemia bassa e pressione bassa. Non sospendere mai di colpo gli steroidi a lungo termine e raddoppia la dose durante una malattia, come indicato.

L’ADH controlla l’acqua. Troppo (SIADH) dà sodio basso e urina concentrata; si tratta con restrizione di liquidi. Troppo poco effetto (diabete insipido) dà grandi volumi di urina diluita e sodio alto; il DI centrale si tratta con desmopressina. Correggi lentamente un sodio basso cronico.

5Danno renale e dialisi

Il danno renale acuto è un rapido calo della funzione renale: un aumento della creatinina o una diuresi inferiore a 0,5 mL/kg/h per 6 ore.

Pensa a tre cause: pre-renale (flusso ematico insufficiente, come nella disidratazione), intrinseca (danno, come i farmaci nefrotossici) e post-renale (ostruzione, come la ritenzione urinaria). Controlla il catetere ed esegui una scansione della vescica.

La malattia renale cronica comporta potassio alto, fosfato alto, anemia da carenza di eritropoietina e sovraccarico di liquidi. I pazienti limitano potassio, fosfato, sale e spesso i liquidi, e prendono i chelanti del fosfato ai pasti.

Per l’emodialisi, proteggi il braccio con la fistola: niente bracciali per la pressione, prelievi di sangue o cannule, e controlla il fremito e il soffio. Pesa il paziente prima e dopo ogni seduta. Per la dialisi peritoneale, un liquido torbido con dolore addominale suggerisce una peritonite.

6Un esempio svolto

Cerca il collegamento tra i sistemi prima di scegliere un’azione.

7Errori comuni e come sono le domande

• Somministrare la trombolisi senza controllare la glicemia o la TC.
• Aspettare la triade di Cushing invece di agire su un livello di coscienza in calo.
• Sospendere l’insulina nella DKA appena la glicemia sembra normale.
• Trattare la SIADH con più liquidi, o correggere un sodio basso troppo in fretta.
• Misurare la pressione o prelevare sangue dal braccio con la fistola.

Le domande facili verificano definizioni e segni. Le domande medie chiedono perché funziona un trattamento o che cosa monitorare. Le domande difficili presentano un caso in cui devi riconoscere la condizione e scegliere la prima azione sicura.