Impara Infermieristica clinica da zero
Prima di questo: Fondamenti di infermieristica
1Che cosa ti chiede l’assistenza infermieristica clinica
L’assistenza infermieristica clinica applica i fondamenti a pazienti con malattie reali: dopo un intervento chirurgico, con scompenso cardiaco, diabete, sepsi o ictus. La competenza di base è riconoscere presto un problema, rispondere in sicurezza e rivalutare.
I pazienti raramente peggiorano molto senza preavviso. Ore prima di un arresto cardiaco ci sono spesso cambiamenti nella frequenza respiratoria, nel polso, nella pressione arteriosa o nello stato di vigilanza. Punteggi di allarme precoce come il NEWS2 esistono per individuarli.
Tre strumenti dei fondamenti ritornano in quasi ogni caso:
- L’approccio ABCDE: Airway (vie aeree), Breathing (respiro), Circulation (circolo), Disability (stato neurologico), Exposure (esposizione).
- Il punteggio di allarme precoce: 5–6 richiede una valutazione urgente, 7 o più una risposta di emergenza.
- SBAR per le consegne e l’escalation: Situation (situazione), Background (contesto), Assessment (valutazione), Recommendation (raccomandazione).
La maggior parte delle domande aggiunge un altro livello: devi riconoscere il quadro di una condizione specifica e conoscere la prima azione infermieristica sicura per essa.
Autoverifica Che cosa significa SBAR?
- Signs, Background, Action, Result
- Situation, Background, Assessment, Recommendation
- Situation, Breathing, Airway, Reassessment
- Symptoms, Blood pressure, Airway, Response
Risposta: Situation, Background, Assessment, Recommendation. SBAR struttura una consegna in modo che chi ascolta senta il problema, il contesto, i tuoi rilievi e ciò di cui hai bisogno. Le altre opzioni mescolano parole dell’ABCDE che non appartengono a SBAR.
2Quadri di deterioramento
Shock ed emorragia. Nella perdita di sangue iniziale la frequenza cardiaca sale per prima; la pressione arteriosa cala più tardi. Polso rapido, cute fredda e pallida, scarsa diuresi e una medicazione imbevuta dopo un intervento fanno pensare a un’emorragia.
La sepsi è una risposta potenzialmente letale a un’infezione: febbre o temperatura bassa, respiro rapido, polso rapido, pressione bassa e nuova confusione. I Sepsis Six si somministrano entro un’ora:
- Somministra ossigeno per raggiungere la saturazione obiettivo.
- Preleva emocolture, poi somministra antibiotici per via endovenosa.
- Somministra liquidi per via endovenosa.
- Misura il lattato (segno di scarsa perfusione dei tessuti) e monitora la diuresi.
Obiettivi di ossigeno. La maggior parte degli adulti in condizioni acute: SpO₂ 94–98%. Pazienti a rischio di ritenzione di CO₂, come alcune persone con BPCO: 88–92%.
L’ipoglicemia (glicemia sotto 4 mmol/L) causa sudorazione, tremore, palpitazioni e confusione. Se il paziente è cosciente e riesce a deglutire, somministra 15–20 g di carboidrati ad azione rapida e ricontrolla dopo 10–15 minuti. In caso contrario si usano glucagone o glucosio per via endovenosa.
Scompenso cardiaco. Un aumento di peso di circa 2 kg in pochi giorni indica ritenzione di liquidi. Espettorato rosato e schiumoso con crepitii in entrambi i polmoni indica edema polmonare acuto; metti il paziente seduto.
Ictus. Improvvisa asimmetria del volto, debolezza di un braccio o problemi di linguaggio (FAST) richiedono cure di emergenza. Non si dà nulla per bocca finché non è superato uno screening della deglutizione, per il rischio di aspirazione.
Autoverifica Un paziente cosciente con diabete ha una glicemia di 3,1 mmol/L e riesce a deglutire in sicurezza. Qual è il primo passo?
- Ricontrollare la glicemia dopo un’ora prima di agire
- Somministrare 15–20 g di carboidrati ad azione rapida e ricontrollare dopo 10–15 minuti
- Somministrare la dose successiva di insulina con un pasto
- Somministrare subito glucagone per via intramuscolare
Risposta: Somministrare 15–20 g di carboidrati ad azione rapida e ricontrollare dopo 10–15 minuti. Un paziente che riesce a deglutire si tratta per bocca con glucosio ad azione rapida. Il glucagone è per i pazienti che non riescono a deglutire; somministrare insulina abbasserebbe ancora di più la glicemia.
3Liquidi, elettroliti e farmaci
Il potassio plasmatico normale è circa 3,5–5,0 mmol/L e il sodio circa 135–145 mmol/L.
- Vomito, diarrea e diuretici dell’ansa come la furosemide causano potassio basso, con debolezza e aritmie.
- Il potassio alto può fermare il cuore. Un classico segno all’ECG sono le onde T alte e appuntite. Il calcio gluconato per via endovenosa protegge il cuore in pochi minuti; l’insulina con glucosio sposta il potassio dentro le cellule.
- Il sodio basso causa confusione, mal di testa e, nei casi gravi, convulsioni.
Molti peggioramenti derivano dai farmaci. Impara questi quadri:
- Oppioidi: sonnolenza, respiro lento e pupille puntiformi. Il naloxone li annulla, ma il suo effetto può svanire prima di quello dell’oppioide.
- Warfarin: sanguinamento con INR alto; la vitamina K lo annulla.
- Tossicità da digossina: nausea, polso lento e visione con tonalità gialla.
- ACE-inibitori: una tosse secca persistente.
- Eparina: un calo improvviso delle piastrine dopo circa 5–10 giorni fa pensare a una trombocitopenia indotta da eparina.
Trasfusione di sangue. Il controllo più importante è l’identità del paziente confrontata con l’unità di sangue al letto. Se inizia una reazione (febbre, brividi, affanno, pressione bassa), interrompi la trasfusione, mantieni la via aperta con soluzione salina e chiama aiuto.
Autoverifica Quale alterazione dell’ECG è classicamente associata a grave iperkaliemia?
- Onde T alte e appuntite
- Onde T appiattite con onde U
- Solo un intervallo PR prolungato
- Un ECG normale in ogni caso
Risposta: Onde T alte e appuntite. Il potassio alto dà onde T alte e appuntite e può portare ad aritmie pericolose. Onde T appiattite con onde U sono il quadro del problema opposto, il potassio basso.
4Dal quadro all’azione
Per ogni domanda su un caso usa la stessa sequenza:
- Raccogli gli indizi: parametri vitali, sintomi, interventi recenti, farmaci ed esami del sangue.
- Abbinali a un quadro, come emorragia, sepsi, tossicità da oppioidi o sovraccarico di liquidi.
- Scegli la prima azione sicura nell’ambito della pratica infermieristica: sospendere un farmaco o una trasfusione dannosi, posizionare il paziente, dare ossigeno, controllare la glicemia.
- Segnala con SBAR e somministra il trattamento prescritto o da protocollo, come naloxone o antibiotici.
- Monitora la risposta e registrala. Chiediti che cosa potrebbe succedere dopo, e tienilo d’occhio.
5Un esempio svolto
Segui la sequenza. Prova a dire il passo successivo prima di aprirlo.
Esempio svoltoIl giorno dopo un intervento, un paziente che usa una pompa di morfina (PCA) è difficile da svegliare. Frequenza respiratoria 8/min, SpO₂ 89%, pupille puntiformi, pressione arteriosa 115/70 mmHg. Che cosa sta succedendo e che cosa fai?
1Sonnolenza, frequenza respiratoria di 8/min, saturazione bassa e pupille puntiformi, in un paziente che riceve morfina.
2Questo è il quadro classico di tossicità da oppioidi con depressione respiratoria. Il respiro lento è il pericolo: causa il basso livello di ossigeno.
3Ferma la PCA. Prova a svegliare il paziente, apri le vie aeree e somministra ossigeno. Chiama subito aiuto.
4Somministra naloxone come prescritto o secondo il protocollo locale, e riferisci con SBAR: “Paziente post-operatorio con PCA di morfina, FR 8, SpO₂ 89%, pupille puntiformi. Sospetto tossicità da oppioidi e ho somministrato naloxone. Valutatelo subito.”
5Il naloxone agisce per meno tempo della morfina, quindi il paziente può tornare sonnolento. Continua a controllare con attenzione la sedazione e il respiro.
Risposta Tossicità da oppioidi: sospendere l’oppioide, sostenere vie aeree e respiro, somministrare naloxone come prescritto, segnalare con SBAR e continuare a monitorare il rischio di nuova sedazione.
6Errori comuni
- Aspettare che la pressione arteriosa cali prima di agire in caso di emorragia o sepsi. Prima aumentano la frequenza cardiaca e quella respiratoria.
- Rallentare una trasfusione quando inizia una reazione. L’azione corretta è interromperla.
- Trattare l’ipoglicemia con il cioccolato. Il suo grasso rallenta l’assorbimento degli zuccheri; usa glucosio ad azione rapida.
- Dare cibo o compresse per bocca a un paziente con ictus prima dello screening della deglutizione.
- Interrompere il monitoraggio dopo il naloxone. L’oppioide può durare più a lungo.
- Puntare al 94–98% in ogni paziente. Alcune persone con BPCO hanno un obiettivo di 88–92%.
Autoverifica Pochi minuti dopo l’inizio di una trasfusione di sangue, il paziente sviluppa febbre, brividi e dolore alla schiena. Che cosa fai per prima cosa?
- Finire in fretta l’unità per far terminare prima la reazione
- Interrompere la trasfusione e chiamare aiuto, mantenendo la via aperta con soluzione salina
- Rallentare la trasfusione e ricontrollare dopo 15 minuti
- Somministrare paracetamolo e continuare la trasfusione
Risposta: Interrompere la trasfusione e chiamare aiuto, mantenendo la via aperta con soluzione salina. Questi segni indicano una grave reazione trasfusionale, quindi non deve entrare altro sangue. Rallentare significa comunque somministrare altro sangue che causa la reazione.
7Come sono fatte le domande d’esame
- Facile (termini chiave e fatti): segni, termini e valori obiettivo. Sintomi tipici dell’ipoglicemia, che cosa significa melena, la saturazione obiettivo abituale, che cosa significa SBAR.
- Medio (applicare i concetti): collegare segni, causa e azione. Un aumento di peso nello scompenso cardiaco, la tosse da ACE-inibitore, i Sepsis Six, l’assistenza a un drenaggio toracico.
- Difficile (casi e analisi): un paziente in condizioni acute. Riconosci quadri come un GCS in calo con una pupilla dilatata, un torace silente nell’asma o un’anafilassi durante una trasfusione, e scegli la priorità.
Per le domande difficili, decidi che cosa danneggerà prima il paziente. Rimuovi la causa, sostieni l’ABCDE, segnala e monitora.
Impara passo dopo passo nell’appImpara passo dopo passo nell’app