Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria: domande di esercitazione con spiegazioni

1Che cosa tratta questo argomento

L’infermieristica medico-chirurgica è l’assistenza agli adulti nei reparti ospedalieri generali. I problemi di cuore e polmoni sono i motivi più comuni per cui questi pazienti peggiorano.

Questo argomento tratta scompenso cardiaco, sindromi coronariche acute, ipertensione, nozioni di base sulle aritmie, anticoagulanti, malattie dei vasi delle gambe, tromboembolia venosa, BPCO, asma, polmonite, drenaggi toracici e dispositivi per l’ossigeno.

Per ogni condizione impara tre cose: come si presenta al letto del paziente, che cosa la peggiora e che cosa controlla o fa per primo l’infermiere. Le domande d’esame verificano proprio questi collegamenti.

2Scompenso cardiaco e sindromi coronariche acute

Nello scompenso cardiaco il cuore non riesce a pompare abbastanza sangue per i bisogni dell’organismo, per cui il liquido ristagna a monte del ventricolo in difficoltà:

• Sinistro: il sangue ristagna nei polmoni. Mancanza di respiro, crepitii, ortopnea (mancanza di respiro da sdraiati) e risvegli notturni con affanno.
• Destro: il sangue ristagna nelle vene dell’organismo. Edema alle caviglie o sacrale, pressione venosa giugulare aumentata, fegato ingrossato.

Pesa il paziente ogni giorno, alla stessa ora e sulla stessa bilancia. Un rapido aumento di un paio di chili in pochi giorni di solito indica liquidi, non grasso. I diuretici abbassano il potassio e un potassio basso rende la digossina più tossica.

Una sindrome coronarica acuta (SCA) è un’ischemia miocardica dovuta a un’arteria coronaria ostruita o ristretta. La troponina conferma il danno al muscolo cardiaco. Uno STEMI di solito indica un’arteria completamente ostruita e richiede una riperfusione urgente, preferibilmente con PCI primaria.

Somministra ossigeno solo se la saturazione è sotto l’obiettivo. I nitrati si sospendono se la pressione sistolica è inferiore a circa 90 mmHg, dopo un inibitore della fosfodiesterasi-5 come il sildenafil, e si usano con grande cautela nell’infarto del ventricolo destro.

3Pressione arteriosa, ritmo e anticoagulazione

L’ipertensione raramente dà sintomi, quindi si scopre misurando la pressione. Una pressione molto alta con nuovo danno d’organo (confusione, dolore toracico, danno renale) è un’emergenza, ma viene abbassata gradualmente: spesso di non più del 25% circa nella prima ora.

La fibrillazione atriale dà un polso irregolarmente irregolare e un rischio di ictus da coaguli negli atri. Conta insieme il polso apicale e quello radiale per un minuto intero per trovare un deficit di polso. I pazienti instabili (shock, dolore toracico, confusione) richiedono una cardioversione sincronizzata urgente.

Gli anticoagulanti impediscono ai coaguli di formarsi e di crescere. Impara come si monitora e come si inverte ciascuno:

• Warfarin: INR, di solito 2–3; mantieni costante l’apporto di vitamina K; si inverte con vitamina K e concentrato di complesso protrombinico.
• Eparina non frazionata: aPTT o anti-Xa; si inverte con protamina; controlla le piastrine per la trombocitopenia indotta da eparina.
• DOAC come l’apixaban: nessun monitoraggio di routine, la dose dipende dalla funzione renale; esistono agenti di inversione specifici.

4Vasi delle gambe e tromboembolia venosa

Le malattie arteriose e venose si presentano in modo diverso perché una è un problema di afflusso e l’altra di deflusso:

• Arteriosa: dolore camminando (claudicatio), cute fredda e pallida, polsi deboli, ulcere dolorose a stampo sulle dita dei piedi. Il dolore può diminuire con le gambe penzoloni.
• Venosa: dolore sordo, edema, cute marrone, ulcere superficiali e umide sopra la caviglia interna. Sollevamento e compressione aiutano, ma solo dopo che un ABPI ha escluso una significativa arteriopatia.

Un arto freddo, bianco, senza polso e dolente è un’ischemia acuta dell’arto: un’emergenza. Non sollevarlo, non comprimerlo e non scaldarlo.

Una TVP causa gonfiore monolaterale del polpaccio, calore e dolore. Un’embolia polmonare causa improvvisa mancanza di respiro, dolore pleuritico, tachicardia e bassa saturazione, spesso con torace libero. La prevenzione consiste in mobilizzazione, idratazione e profilassi prescritta.

5BPCO, asma, polmonite, drenaggi toracici e ossigeno

La BPCO è un’ostruzione fissa del flusso aereo, di solito dovuta al fumo. Molti pazienti sono a rischio di ritenzione di CO₂, per cui il loro obiettivo di ossigeno è spesso 88–92% con ossigeno controllato (maschera Venturi o cannula nasale a basso flusso). La maggior parte degli altri adulti gravemente malati punta al 94–98%.

L’asma è un’ostruzione variabile e reversibile. Un torace silente, l’esaurimento, la confusione, una SpO₂ inferiore al 92% o una PaCO₂ in aumento sono segni di pericolo di vita. Ricorrere spesso al farmaco di soccorso indica uno scarso controllo.

La gravità della polmonite si valuta spesso con il CURB-65: Confusione, Urea >7 mmol/L, frequenza Respiratoria ≥30, pressione arteriosa (Blood pressure) bassa ed età ≥65 anni.

Un drenaggio toracico funziona come una valvola unidirezionale. Tieni l’unità in verticale e sotto il livello del torace, osserva l’oscillazione e il gorgoglio e non clampare di routine. Se il tubo fuoriesce, copri il foro con una medicazione occlusiva e chiedi aiuto.

Dispositivi per l’ossigeno in ordine di potenza crescente: cannula nasale (1–4 L/min), maschera facciale semplice (5–10 L/min), maschera Venturi (percentuale fissa), maschera con reservoir e sacca senza reinalazione (15 L/min), poi ossigeno nasale ad alto flusso e supporto ventilatorio.

6Un esempio svolto

Usa l’approccio ABCDE e collega ogni reperto a una causa prima di agire.

7Errori comuni e come sono le domande

• Somministrare ossigeno ad alto flusso a un paziente con BPCO con obiettivo 88–92% senza ridurlo.
• Sollevare una gamba ischemica o comprimerla prima di aver escluso una malattia arteriosa.
• Clampare un drenaggio toracico che gorgoglia ancora.
• Dimenticare che un potassio basso rende tossica la digossina e che i diuretici abbassano il potassio.
• Trattare una pressione alta come un’emergenza quando non c’è danno d’organo, o abbassarla troppo in fretta quando c’è.

Le domande facili verificano i fatti: intervalli normali, segni di scompenso sinistro e destro, flussi dei dispositivi. Le domande medie verificano le ragioni: perché un farmaco richiede un certo esame o perché si usa un dispositivo. Le domande difficili presentano un paziente che peggiora e chiedono che cosa fai per primo.