Impara Infermieristica di salute mentale da zero
Prima di questo: Fondamenti di infermieristica
1La relazione terapeutica
Nell’infermieristica di salute mentale la relazione stessa è un trattamento. Peplau descrive tre fasi: orientamento (fiducia e confini), lavoro (esplorazione dei problemi e sperimentazione di nuovi comportamenti) e conclusione (revisione dei progressi e chiusura).
Le tecniche terapeutiche aiutano il paziente a parlare:
- Domande aperte: “Come si è sentito ultimamente?”
- Riflessione: “Lei sente che a nessuno importa di lei.”
- Chiarire, riassumere, focalizzare e usare il silenzio.
- Proporre la realtà: “Io non sento le voci, ma vedo che la turbano.”
Le risposte non terapeutiche bloccano la comunicazione: false rassicurazioni (“Non si preoccupi”), dare consigli, approvare o disapprovare, cambiare argomento e le domande con “perché”, che mettono il paziente sulla difensiva.
Il transfert è la reazione del paziente verso l’infermiere come verso una persona del suo passato; il controtransfert è la reazione emotiva dell’infermiere stesso, che va portata in supervisione.
Autoverifica Un paziente dice: “Sono un fallimento in tutto.” Quale risposta è terapeutica?
- “Non dica così; sta andando benissimo.”
- “Parliamo piuttosto del tempo.”
- “Perché pensa questo?”
- “Sente di aver fallito. Mi racconti di più.”
Risposta: “Sente di aver fallito. Mi racconti di più.”. Riflettere l’emozione e invitare a dire di più fa continuare a parlare il paziente. Contraddirlo dà una falsa rassicurazione, una domanda con “perché” può sembrare un’accusa e cambiare argomento mostra che non si vuole ascoltare.
2Meccanismi di difesa ed esame dello stato mentale
I meccanismi di difesa proteggono dall’ansia, di solito senza che la persona ne sia consapevole:
- Negazione: rifiuto di accettare la realtà. Proiezione: attribuire agli altri i propri sentimenti.
- Spostamento: reindirizzare i sentimenti verso un bersaglio più sicuro. Razionalizzazione: una scusa dall’aria logica.
- Regressione: ritorno a una fase precedente. Formazione reattiva: mostrare il sentimento opposto.
- La rimozione è inconscia; la soppressione è consapevole. La sublimazione è una difesa matura.
L’esame dello stato mentale descrive il paziente nel momento attuale:
- Aspetto, comportamento e linguaggio.
- Umore (ciò che dice il paziente) e affettività (ciò che osservi: appiattita, ottusa, labile, incongrua).
- Processo del pensiero: fuga delle idee, tangenzialità, circostanzialità, allentamento dei nessi associativi, associazioni per assonanza, neologismi.
- Contenuto del pensiero: deliri, ossessioni, pensieri suicidari o omicidi.
- Percezione (allucinazioni, illusioni), cognizione, consapevolezza di malattia (insight) e giudizio.
3I principali disturbi in sintesi
- Schizofrenia: sintomi positivi (allucinazioni, deliri, disorganizzazione) e sintomi negativi (abulia, alogia, anedonia, appiattimento affettivo). Non discutere con i deliri; rispondi all’emozione e resta ancorato alla realtà.
- Depressione: umore depresso, perdita di interesse, senso di disperazione. Valuta il rischio di suicidio a ogni contatto.
- Mania bipolare: scarso bisogno di sonno, grandiosità, eloquio pressante. Offri un ambiente poco stimolante, limiti fermi e cibo da mangiare con le mani.
- Ansia e panico: resta accanto al paziente, usa frasi brevi e un ambiente tranquillo. Escludi le cause fisiche del dolore toracico.
- DOC: non interrompere bruscamente i rituali. PTSD: tecniche di grounding durante i flashback.
- Disturbo borderline di personalità: scissione e autolesionismo; usa limiti coerenti in tutta l’équipe.
- Disturbi del comportamento alimentare: controlla il potassio nella bulimia e la sindrome da rialimentazione nell’anoressia.
- Astinenza da alcol: tremore dopo 6–24 ore, convulsioni a 12–48 ore, delirium tremens a circa 48–96 ore. Benzodiazepine e tiamina.
- Delirium: acuto e fluttuante, con una causa fisica. Demenza: graduale.
4Psicofarmaci: che cosa controllano gli infermieri
- SSRI: effetto pieno dopo alcune settimane; osserva l’insorgenza di pensieri suicidari all’inizio del trattamento, soprattutto nei giovani.
- IMAO: evitare cibi ricchi di tiramina. Una forte cefalea occipitale può essere una crisi ipertensiva. Rispettare un intervallo di sospensione di circa 2 settimane prima di un SSRI.
- Triciclici: effetti anticolinergici; il sovradosaggio provoca aritmie e convulsioni.
- Litio: intervallo terapeutico ristretto, spesso indicato come circa 0,6–1,2 mmol/L (gli obiettivi variano). Disidratazione, dieta povera di sale, FANS, tiazidici e ACE-inibitori ne aumentano il livello. Il prelievo si esegue circa 12 ore dopo la dose; controlla la funzione renale e tiroidea.
- Valproato: fegato, pancreas, gravidanza. Carbamazepina: emocromo e cute. Lamotrigina: segnala qualsiasi eruzione cutanea.
- Antipsicotici di prima generazione: distonia acuta, acatisia, parkinsonismo, discinesia tardiva.
- Antipsicotici di seconda generazione: peso, glicemia e lipidi.
- Clozapina: conta regolare dei neutrofili; segnala subito febbre o mal di gola; osserva stitichezza, miocardite e convulsioni. Smettere di fumare può aumentarne il livello.
- Benzodiazepine: sedazione e dipendenza; riduzione graduale, mai sospensione brusca dopo un uso prolungato.
Due emergenze vengono spesso confuse. La sindrome neurolettica maligna si sviluppa nell’arco di giorni dopo un bloccante della dopamina, con febbre, rigidità “a tubo di piombo”, confusione e CK elevata.
La sindrome serotoninergica inizia entro poche ore da una modifica serotoninergica, con agitazione, sudorazione, iperreflessia e clono. In entrambe, sospendi il farmaco e chiedi subito aiuto medico.
Autoverifica Un paziente in terapia con litio ha diarrea da due giorni e ora presenta un tremore grossolano. Qual è il probabile problema?
- Discinesia tardiva
- Sindrome serotoninergica
- Tossicità da litio causata dalla perdita di liquidi e sodio
- Un normale tremore fine a livelli terapeutici
Risposta: Tossicità da litio causata dalla perdita di liquidi e sodio. La perdita di liquidi e sodio induce i reni a trattenere il litio, per cui il livello sale. Un tremore fine è un normale effetto collaterale, ma un tremore grossolano con sintomi gastrointestinali suggerisce tossicità. Sospendi la dose e ottieni urgentemente un dosaggio.
5Sicurezza, rischio e diritto
Rischio di suicidio: chiedi direttamente; chiedere non aumenta il rischio. Esplora pensieri, piano, intenzione, mezzi, tempi, tentativi precedenti e fattori protettivi. Un tentativo precedente è un forte fattore di rischio.
I segnali d’allarme comprendono regalare i propri oggetti, salutare, una calma improvvisa dopo una depressione profonda e frasi sull’essere un peso. I contratti di non suicidio non sono affidabili; usa piani di sicurezza, riduci l’accesso ai mezzi e osserva da vicino quando il rischio è alto.
Aggressività: riconosci i segni precoci (camminare avanti e indietro, pugni chiusi, voce alta) e riduci la tensione con calma, mantenendo una distanza di sicurezza e una via d’uscita. Contenzione e isolamento sono l’ultima risorsa, con monitoraggio continuo di respiro e circolo.
Principi giuridici ed etici generali (le leggi differiscono da un paese all’altro): l’alternativa meno restrittiva, il consenso informato e il diritto di revocarlo, la valutazione della capacità, i diritti dei pazienti in trattamento obbligatorio e la riservatezza, con eccezioni quando esiste un rischio grave per il paziente o per una persona identificabile.
6Un esempio svolto
Decidi il tuo prossimo passo prima di aprire ciascuno.
Esempio svoltoCinque giorni dopo l’inizio dell’aloperidolo, il signor de Vries ha una temperatura di 40,1 °C, braccia rigide, una pressione arteriosa che oscilla tra 90/60 e 170/100 mmHg, sudorazione abbondante e una nuova confusione. Che cosa fai?
1Febbre, rigidità, instabilità autonomica e confusione a distanza di giorni dall’inizio di un antipsicotico fanno pensare a una sindrome neurolettica maligna. L’esordio lento e l’assenza di clono o iperreflessia allontanano dalla sindrome serotoninergica.
2Sospendi l’antipsicotico e qualsiasi altro farmaco bloccante della dopamina, e non somministrare ulteriori dosi al bisogno.
3Chiama per una valutazione medica urgente usando SBAR. Può essere necessario il trasferimento in un reparto medico o di terapia intensiva.
4Monitora attentamente vie aeree, respiro, circolo e temperatura. Avvia il raffreddamento e i liquidi per via endovenosa come prescritto e aspettati esami del sangue come CK e funzione renale.
5Registra i reperti e l’anamnesi farmacologica, rivaluta spesso e assicurati che la reazione sia annotata per il futuro.
Risposta Trattala come possibile sindrome neurolettica maligna: sospendi l’antipsicotico, chiedi urgentemente aiuto medico, fornisci cure di supporto e monitora da vicino.
7Come sono fatte le domande d’esame
- Facile (termini e fatti chiave): meccanismi di difesa, umore e affettività, sintomi di un disturbo, classi di farmaci.
- Medio (applicazione dei concetti): scelta della risposta terapeutica, termini dell’esame dello stato mentale, educazione sul litio, effetti collaterali e monitoraggio.
- Difficile (casi e analisi): quale paziente per primo, quale reperto richiede un intervento immediato, riconoscere una tossicità o un’emergenza da farmaci e agire sul rischio di suicidio o di violenza entro i limiti etici.
Nelle domande difficili la sicurezza viene prima: emergenze fisiche e rischio immediato di danno prima degli obiettivi comunicativi.
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