Impara Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica da zero
Prima di questo: Fondamenti di infermieristica
1Che cosa tratta questo argomento
Questo argomento segue i pazienti di un reparto di chirurgia e oncologia: sanguinamento gastrointestinale, ostruzione intestinale, cirrosi, pancreatite e stomie; l’assistenza prima e dopo l’intervento; le ferite; il sollievo dal dolore; il trattamento del cancro; e le ustioni.
Molti di questi pazienti peggiorano in silenzio. Il sanguinamento può essere nascosto nell’addome, l’infezione può comparire senza febbre e l’overdose di oppioidi può nascondersi dietro una normale saturazione di ossigeno. Impara i segni precoci.
2Il tratto gastrointestinale
Sanguinamento GI. Ematemesi (vomito di sangue), vomito a fondi di caffè e melena (feci nere e catramose) suggeriscono una sede alta; sangue rosso vivo dal retto di solito una sede bassa. Prima rianimare, basandosi sui parametri vitali e non sulla prima emoglobina, che può essere ancora normale.
L’ostruzione intestinale causa dolore colico, distensione, vomito e assenza di feci e gas. Il trattamento inizia con il digiuno, un sondino nasogastrico e liquidi EV. Dolore costante, febbre e addome rigido suggeriscono strangolamento o perforazione.
La cirrosi porta ad ascite, varici, problemi di sanguinamento, ittero ed encefalopatia epatica. Il lattulosio si titola su 2–3 evacuazioni morbide al giorno e i sedativi si evitano.
La pancreatite acuta (per lo più da calcoli biliari o alcol) causa dolore epigastrico irradiato al dorso e lipasi o amilasi oltre tre volte il normale. Somministra liquidi EV mirati agli obiettivi e una buona analgesia, e riprendi presto l’alimentazione quando tollerata.
Stomie. Una stomia sana è umida e rossa. Taglia il dispositivo 2–3 mm più grande della stomia e svuota la sacca quando è piena per un terzo o metà. L’output dell’ileostomia è liquido, quindi la disidratazione è il rischio principale.
Autoverifica Una nuova stomia è viola scuro e secca il primo giorno dopo l’intervento. Che cosa suggerisce?
- Un apporto di sangue scarso che deve essere segnalato
- Un aspetto normale che non richiede interventi
- Un output elevato dalla stomia
- Un’allergia al dispositivo
Risposta: Un apporto di sangue scarso che deve essere segnalato. Una stomia sana è umida e rossa. Una stomia livida o nera suggerisce ischemia. Definirla normale ritarda un trattamento che può richiedere un intervento chirurgico.
3Prima e dopo l’intervento
Prima dell’intervento: il clinico operatore ottiene il consenso informato; i pazienti stanno a digiuno (spesso liquidi chiari fino a 2 ore e cibo fino a 6 ore prima); i farmaci come gli anticoagulanti e alcuni farmaci per il diabete si gestiscono come prescritto; e in sala operatoria si usa la checklist dell’OMS.
Dopo l’intervento, valuta con l’ABCDE. Complicanze tipiche per tempistica:
- Ore: sanguinamento (tachicardia e calo della pressione, anche con medicazione asciutta), problemi delle vie aeree, ritenzione urinaria.
- Giorni 1–3: atelettasia, infezione toracica, ileo, delirium.
- Giorni 3–10: infezione della ferita, deiscenza dell’anastomosi, deiscenza della ferita (più spesso nei giorni 5–10).
- In qualsiasi momento, spesso nelle prime due settimane: TVP ed embolia polmonare.
Se una ferita si apre e gli organi sono visibili, coprili con medicazioni sterili imbevute di soluzione fisiologica, fletti le ginocchia e chiama il chirurgo. Non rimetterli mai dentro.
4Ferite e dolore
Le ferite guariscono attraverso emostasi, infiammazione, proliferazione (tessuto di granulazione rosso) e maturazione. La guarigione richiede proteine, un letto di ferita umido, un buon apporto di sangue e assenza di infezione. Scegli le medicazioni in base all’umidità: l’idrogel aggiunge umidità, alginato e schiuma la assorbono.
Il dolore è ciò che il paziente dice che è. Valutalo con una scala, somministra l’analgesia, poi rivaluta. Combina farmaci con azioni diverse (analgesia multimodale) per ridurre il fabbisogno di oppioidi.
Sicurezza degli oppioidi: la sedazione aumenta prima che il respiro rallenti, quindi monitora la sedazione oltre alla frequenza respiratoria. L’ossigeno supplementare può nascondere l’ipoventilazione. Solo il paziente preme il pulsante della PCA. Il naloxone si titola a piccole dosi e può esaurire l’effetto prima dell’oppioide.
Autoverifica Un paziente con PCA a oppioidi è difficile da svegliare, con frequenza respiratoria di 10/min e SpO₂ 97% con ossigeno. Qual è la conclusione più importante?
- Il paziente ha bisogno di una dose di PCA più alta
- Il paziente sta semplicemente dormendo bene
- Il paziente è al sicuro perché la SpO₂ è normale
- La tossicità da oppioidi è probabile nonostante la SpO₂ normale
Risposta: La tossicità da oppioidi è probabile nonostante la SpO₂ normale. L’ossigeno mantiene alta la saturazione mentre la CO₂ sale. La sedazione crescente è il segnale d’allarme; affidarsi alla sola SpO₂ è l’errore classico.
5Oncologia e ustioni
Sepsi neutropenica: qualsiasi paziente che sta male durante il nadir della chemioterapia (spesso 7–14 giorni dopo il trattamento) viene trattato con urgenza, con antibiotici EV entro un’ora, anche senza febbre alta.
Sindrome da lisi tumorale: la morte cellulare rapida alza potassio, fosfato e acido urico e abbassa il calcio, danneggiando i reni. La prevenzione è l’idratazione e l’allopurinolo o la rasburicasi.
Sicurezza della chemioterapia: guanti e camici testati per la chemioterapia, kit per gli sversamenti, attenzione ai liquidi corporei per circa 48 ore e vincristina mai per via intratecale. In caso di stravaso, sospendi l’infusione e segui il protocollo.
Ustioni: stima l’area con la regola del nove (adulto: testa 9%, ogni braccio 9%, parte anteriore e posteriore del tronco 18% ciascuna, ogni gamba 18%, perineo 1%), contando solo le ustioni di spessore parziale e totale. La formula di Parkland stima i liquidi per le prime 24 ore:
liquidi (mL) = 4 × peso (kg) × %TBSA
Somministra metà nelle prime 8 ore dal momento dell’ustione e metà nelle 16 ore successive, poi regola su una diuresi di circa 0,5 mL/kg/h negli adulti.
Autoverifica Nella formula di Parkland, da quando si contano le prime 8 ore?
- Dal momento dell’ustione
- Dal ricovero nel centro ustioni
- Dall’arrivo al pronto soccorso
- Dall’inizio della prima infusione
Risposta: Dal momento dell’ustione. La perdita di liquidi inizia con la lesione, quindi l’orologio parte da lì. Contare dall’arrivo ritarda i liquidi che il paziente ha già perso.
6Un esempio svolto
Decidi che cosa è più pericoloso adesso, poi agisci.
Esempio svoltoQuattro ore dopo una resezione intestinale, la frequenza cardiaca del signor Janssen è salita da 84 a 118/min e la pressione è scesa da 132/80 a 92/56 mmHg. L’addome è più disteso e la medicazione della ferita è asciutta. Ha una PCA e dice che il dolore è 6/10. Che cosa fai?
1Una frequenza cardiaca in aumento e una pressione in calo subito dopo l’intervento suggeriscono un sanguinamento. Una medicazione asciutta non esclude un sanguinamento nell’addome.
2Controlla vie aeree, respiro e saturazione, poi circolo: refill capillare, cute, diuresi e output dei drenaggi. Assicurati che ci sia un accesso EV.
3Chiama con urgenza l’équipe chirurgica usando SBAR. Aspettati esami del sangue con prove crociate, liquidi o sangue come prescritto e forse un ritorno in sala operatoria.
4Continua il monitoraggio e la valutazione del dolore. Non attribuire la tachicardia al dolore senza prima escludere un sanguinamento.
Risposta Sospetta un’emorragia interna: valuta con l’ABCDE, assicura l’accesso EV, fai un’escalation urgente e monitora attentamente.
7Errori comuni e come sono le domande
- Fidarsi della prima emoglobina normale in un sanguinamento acuto.
- Aspettare i 38 °C prima di trattare un paziente neutropenico che sta male.
- Affidarsi alla sola SpO₂ per giudicare la sicurezza degli oppioidi.
- Contare il semplice arrossamento nell’area ustionata, o far partire l’orologio di Parkland all’arrivo.
- Somministrare lassativi in un’ostruzione intestinale meccanica.
Le domande facili verificano termini e nozioni di primo soccorso. Le domande medie verificano ragioni e monitoraggio. Le domande difficili presentano un paziente che peggiora e chiedono la prima azione, la più sicura.
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