Interpretazione del tracciato ECG di ritmo: esercizi con soluzioni passo passo

1Carta ECG e onde

Un tracciato di ritmo è di solito la derivazione II, stampata a una velocità standard di 25 mm/s con 10 mm per mV. Questo stabilisce che cosa significa ogni quadrato:

• Un quadrato piccolo (1 mm) vale 0,04 s.
• Un quadrato grande (5 mm, cinque quadrati piccoli) vale 0,20 s e cinque quadrati grandi sono un secondo.
• Un tracciato di 6 secondi è di 30 quadrati grandi; i segni in alto sulla carta spesso indicano ogni 3 secondi.

L’onda P è la depolarizzazione atriale, il complesso QRS è la depolarizzazione ventricolare e l’onda T è la ripolarizzazione ventricolare. In derivazione II un’onda P e un QRS normali sono rivolti verso l’alto.

2Frequenza cardiaca: tre metodi

Per un ritmo regolare, misura l’intervallo R–R tra due onde R vicine:

Qui le onde R distano 4 quadrati grandi: 300 ÷ 4 = 75 al minuto. Il metodo 1500 è più esatto quando le onde R non cadono su linee spesse: 19 quadrati piccoli danno 1500 ÷ 19 ≈ 79 al minuto.

Per un ritmo irregolare un solo intervallo R–R significa poco. Conta i complessi QRS in un tracciato di 6 secondi e moltiplica per 10: 8 complessi danno circa 80 al minuto.

3Intervalli: PR, QRS, QT e QTc

• Intervallo PR: dall’inizio dell’onda P all’inizio del QRS. Normale 0,12–0,20 s (3–5 quadrati piccoli).
• Durata del QRS: dalla prima deflessione del QRS al punto J, dove inizia il segmento ST. Normale inferiore a 0,12 s (meno di 3 quadrati piccoli).
• Intervallo QT: dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia quando la frequenza cardiaca aumenta.

Poiché il QT dipende dalla frequenza, viene corretto con l’intervallo R–R in secondi. La formula di Bazett è quella usata dalla maggior parte dei manuali; Fridericia è preferita alle frequenze elevate:

I limiti di riferimento variano. Un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.

4I cinque passaggi e i ritmi più comuni

Leggi ogni tracciato sempre nello stesso ordine prima di dargli un nome:

1. Frequenza.
2. Ritmo: gli intervalli R–R sono uguali?
3. Onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS, tutte uguali?
4. Intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante?
5. Durata del QRS: inferiore a 0,12 s?

• I ritmi sinusali superano i passaggi 2–5. Il ritmo sinusale normale è 60–100 al minuto, la bradicardia sinusale sotto 60, la tachicardia sinusale sopra 100.
• Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base ondulata fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare.
• Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350 al minuto, condotte con un rapporto fisso come 2:1 o 4:1.
• Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60 al minuto, onde P assenti o invertite, subito prima del QRS (PR inferiore a 0,12 s) oppure dopo di esso.
• PVC: un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T rivolta nel senso opposto, spesso seguito da una pausa compensatoria completa. Nel bigeminismo un battito su due è una PVC.

5Blocchi AV e ritmi ventricolari

Per un blocco, segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS:

• Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e più lungo di 0,20 s.
• Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta; poi il ciclo si ripete, quindi i complessi QRS compaiono in gruppi.
• Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti è costante e un’onda P improvvisamente non viene condotta. Il QRS è spesso largo.
• Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti. Il PR varia e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60, ventricolare 20–40 al minuto).

La tachicardia ventricolare è una sequenza di complessi larghi a più di 100 al minuto senza onde P correlate. La fibrillazione ventricolare è una forma d’onda caotica senza P, QRS o T. L’asistolia è una linea quasi piatta; una linea piatta va sempre verificata sul paziente, sulle derivazioni e su una seconda derivazione.

6Ritmi in stile ACLS: SVT, torsione di punta, scappamento, pause e stimolazione

L’esercitazione sui tracciati per i corsi di rianimazione aggiunge alcuni ritmi all’elenco. Usa gli stessi cinque passaggi per ciascuno:

• Tachicardia sopraventricolare (SVT): regolare, QRS stretto, circa 150–250 al minuto, e nessuna onda P visibile perché si nascondono nel QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale è più lenta e mostra un’onda P prima di ogni QRS.
• Torsione di punta (torsades de pointes): una TV polimorfa. I complessi larghi crescono e diminuiscono a fuso e si avvitano attorno alla linea di base, rivolti prima verso l’alto e poi verso il basso. È collegata a un intervallo QT prolungato.
• Ritmo idioventricolare: un ritmo di scappamento ventricolare. QRS regolare e largo, senza onde P, 20–40 al minuto (40–100 al minuto si chiama ritmo idioventricolare accelerato).
• Arresto sinusale: il nodo del seno si ferma per un momento, quindi compare una pausa senza onda P e senza QRS. La sua durata non è un numero intero di cicli P–P; nel blocco di tipo II, invece, l’onda P nella pausa c’è ancora.
• Ritmi stimolati: uno spike di stimolazione è una sottile linea verticale. Uno spike prima di un’onda P stimola gli atri; uno spike prima di un QRS largo stimola i ventricoli; un pacemaker bicamerale mostra entrambi. Uno spike senza nulla dopo è una mancata cattura.

L’attività elettrica senza polso (PEA) non è una diagnosi da tracciato: il monitor mostra un ritmo organizzato, ma il paziente non ha polso. La si riconosce solo controllando il paziente. Nelle linee guida di rianimazione la PEA e l’asistolia sono i ritmi non defibrillabili, e la FV e la TV senza polso quelli defibrillabili.

Un blocco AV 2:1 non può essere chiamato di tipo I o di tipo II da un solo tracciato, perché non ci sono mai due onde P condotte di fila.

7Errori comuni e domande d’esame

• Usare 300 con i quadrati piccoli o 1500 con i quadrati grandi.
• Usare il metodo 300 o 1500 su un ritmo irregolare invece del conteggio sui 6 secondi.
• Misurare il PR fino al picco dell’onda R invece che fino all’inizio del QRS.
• Includere il segmento ST nella durata del QRS, o misurare il QT fino al picco dell’onda T.
• Inserire R–R nella formula del QTc in quadrati piccoli o in millisecondi invece che in secondi.
• Non vedere un’onda P nascosta in un’onda T, per cui un blocco sembra un ritmo sinusale.
• Chiamare con certezza di tipo II un blocco 2:1, o indicare la PEA dal solo tracciato senza il controllo del polso.

Come appaiono le domande d’esame a ciascun livello:

• Facile: frequenza e intervalli. Ricavi la frequenza cardiaca con il metodo 300, 1500 o dei 6 secondi, misuri l’intervallo PR e la durata del QRS e stabilisci se il ritmo è regolare.
• Medio: riconoscimento del QT e del ritmo. Misuri il QT, calcoli il QTc con Bazett o Fridericia, lavori con le frequenze del flutter e identifichi ritmi sinusali, fibrillazione atriale, flutter, blocco di primo grado, ritmo giunzionale, PVC, SVT e arresto sinusale, e misuri una pausa.
• Difficile: blocchi cardiaci e ritmi ventricolari. Distingui i blocchi AV, riconosci TV, FV e asistolia, confronti le frequenze atriale e ventricolare, misuri gli intervalli PR di Wenckebach e trovi il primo passaggio anomalo tra i cinque.
• Difficile, in stile ACLS: riconosci la torsione di punta, il ritmo idioventricolare e i ritmi stimolati (compresa la mancata cattura), discuti il blocco 2:1 e rispondi alle domande sulla PEA.