Punteggi di valutazione clinica: esercizi con soluzioni passo passo

1Perché si usano i punteggi

I punteggi di valutazione trasformano le osservazioni in un numero, così che ogni infermiere registri lo stesso paziente allo stesso modo e un cambiamento nel tempo sia facile da vedere. Ogni punteggio ha parti fisse, punti fissi per parte e soglie pubblicate.

Questo argomento esercita l’aritmetica e la lettura delle tabelle dei punteggi:

• Neurologici e neonatali: scala del coma di Glasgow (GCS) e APGAR.
• Punteggi di rischio: Braden (lesioni da pressione), Morse (cadute) e NEWS2 (allerta precoce).
• Valori derivati: pressione arteriosa media, pressione differenziale, shock index e indice di massa corporea.

I punteggi sostengono il giudizio clinico; non lo sostituiscono mai. Le tabelle e le soglie variano da un ospedale all’altro, quindi usa sempre la versione fornita dal tuo corso o dal tuo luogo di lavoro.

2Scala del coma di Glasgow e APGAR

La GCS somma la migliore risposta in tre aree:

• Occhi (E, 1–4): spontanea 4, al suono 3, alla pressione 2, assente 1.
• Verbale (V, 1–5): orientata 5, confusa 4, parole inappropriate 3, suoni incomprensibili 2, assente 1.
• Motoria (M, 1–6): obbedisce ai comandi 6, localizza 5, flessione normale (ritiro) 4, flessione anomala 3, estensione 2, assente 1.

Il totale va da 3 a 15. Dopo un trauma cranico 13–15 si definisce di solito lieve, 9–12 moderato e 3–8 grave.

Il punteggio di APGAR valuta un neonato a 1 e 5 minuti: Aspetto, Polso, Grimace, Attività e Respirazione, ciascuno 0, 1 o 2. Un polso inferiore a 100/min vale 1; 100/min o più vale 2. Un totale di 7–10 è rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo e 0–3 basso.

3Braden e Morse

La scala di Braden valuta il rischio di lesioni da pressione con sei sottoscale. Percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità e nutrizione hanno un punteggio da 1 (peggiore) a 4 (nessun problema); frizione e scivolamento da 1 a 3. Il totale va da 6 a 23 e un totale più basso significa un rischio più alto.

Fasce comuni di Braden: 19–23 non a rischio, 15–18 lieve, 13–14 moderato, 10–12 alto e 9 o meno rischio molto alto.

La scala di Morse per il rischio di caduta somma sei voci: una caduta negli ultimi 3 mesi 25, una diagnosi secondaria 15, un ausilio per camminare 15 (cammina appoggiandosi ai mobili 30), terapia EV o catetere venoso con tappo 20, un’andatura debole 10 (compromessa 20) e dimenticare i propri limiti 15. Il totale va da 0 a 125.

Le soglie di Morse differiscono da un ospedale all’altro; un insieme comune è 0–24 basso, 25–44 moderato e 45 o più alto.

4NEWS2

Il National Early Warning Score 2 (Royal College of Physicians, 2017) assegna un punteggio a sette osservazioni con una tabella: frequenza respiratoria, SpO₂ (scala 1 per la maggior parte dei pazienti), aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura.

• Ogni valore rientra in una fascia che vale 0, 1, 2 o 3. L’ossigeno supplementare vale 2 e la nuova confusione, la risposta solo alla voce o al dolore, o l’assenza di risposta valgono 3.
• Rischio clinico: un totale di 0–4 è basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro è medio-basso; 5–6 è medio; 7 o più è alto.

Un totale di 5 o più, o qualsiasi singolo 3, richiede una valutazione tempestiva da parte di un clinico. La scala 2 della SpO₂ si usa solo per i pazienti con un obiettivo prescritto di 88–92%.

5Valori della pressione arteriosa e BMI

La pressione diastolica conta due volte nella pressione arteriosa media perché circa due terzi di ogni battito cardiaco sono diastole. Una MAP di almeno circa 65 mmHg è un obiettivo comune. Lo shock index è normalmente circa 0,5–0,7; sopra circa 1 è un segnale d’allarme.

Categorie OMS per gli adulti: sotto 18,5 sottopeso, 18,5–24,9 normopeso, 25–29,9 sovrappeso, 30–34,9 obesità di classe I, 35–39,9 classe II, 40 o più classe III.

6Errori comuni

• Iniziare la GCS da 0: il punteggio minimo possibile è 3.
• Confondere la localizzazione (5) con il ritiro (4), o il linguaggio confuso (4) con le parole inappropriate (3).
• Assegnare a frizione e scivolamento un punteggio fino a 4 nella scala di Braden; si ferma a 3.
• Dimenticare che un singolo punteggio di 3 nel NEWS2 alza il gruppo di rischio.
• Prendere la semplice media di PAS e PAD come MAP.
• Usare l’altezza in centimetri nella formula del BMI.

7Come sono fatte le domande d’esame

• Facile: GCS, APGAR, MAP e BMI. Somma la GCS o l’APGAR da risposte descritte e calcola MAP, pressione differenziale e BMI.
• Medio: Braden, Morse, NEWS2 e shock index. Somma i punteggi di rischio, usa la tabella NEWS2, calcola lo shock index e classifica un trauma cranico in base alla sua GCS.
• Difficile: categorie di rischio e interpretazione. Clicca sul gruppo di rischio NEWS2, sul livello di rischio di Braden o di Morse, sul significato dell’APGAR o sulla categoria di BMI, e risali da un obiettivo di MAP a una pressione diastolica.