Valori di laboratorio ed elettroliti: domande di esercitazione con spiegazioni

1Come leggere un esame di laboratorio

Un valore di laboratorio da solo significa poco. L’infermiere lo legge rispetto a tre cose: l’intervallo di riferimento, la situazione di base e l’andamento del paziente e il paziente che ha davanti.

Gli intervalli di riferimento di questa lezione sono valori tipici da manuale per l’adulto. Ogni laboratorio pubblica i propri intervalli, che dipendono dai suoi metodi e dalle sue apparecchiature, quindi usa sempre l’intervallo stampato sul referto.

I referti statunitensi usano spesso mg/dL e mEq/L; molti altri paesi usano mmol/L. Per gli ioni con una carica, come sodio e potassio, 1 mEq/L equivale a 1 mmol/L, quindi i numeri sono gli stessi.

Prima di agire su un risultato sorprendente, pensa al campione: un campione emolizzato aumenta il potassio e il sangue prelevato vicino a una flebo in corso dà un risultato diluito o contaminato. Un valore critico viene ripetuto ad alta voce, il paziente viene valutato e il medico viene informato tempestivamente.

2Sodio e potassio

Il sodio (circa 135–145 mEq/L) controlla il movimento dell’acqua, quindi i suoi problemi si manifestano nel cervello.

• Iponatriemia (sotto 135): cefalea, nausea, confusione, convulsioni. Le cause comprendono SIADH, tiazidici e troppa acqua libera. Adotta le precauzioni per le convulsioni; nella SIADH, restrizione dei liquidi. Correggi l’iponatriemia cronica lentamente per evitare la demielinizzazione osmotica.
• Ipernatriemia (sopra 145): sete, mucose secche, irrequietezza, agitazione. Di solito un deficit di acqua, come nel diabete insipido. Correggi lentamente per evitare l’edema cerebrale.

Il potassio (circa 3,5–5,0 mEq/L) controlla la stabilità elettrica delle cellule muscolari e cardiache.

• Ipokaliemia: debolezza, crampi, stitichezza, onde T appiattite e onde U, aritmie. Aumenta la tossicità della digossina. Il potassio EV viene sempre diluito, somministrato con pompa e mai in bolo EV; controlla prima la diuresi.
• Iperkaliemia: debolezza, formicolio, onde T appuntite, QRS largo e aritmie. Il calcio gluconato protegge il cuore; l’insulina con glucosio sposta il potassio nelle cellule; resine, diuretici o dialisi lo eliminano.

3Calcio, magnesio e fosfato

Il calcio (totale circa 8,5–10,5 mg/dL, 2,1–2,6 mmol/L). Circa il 40% è legato all’albumina, quindi un’albumina bassa abbassa il calcio totale; nel dubbio controlla il calcio ionizzato.

• L’ipocalcemia rende i nervi ipereccitabili: formicolio attorno alla bocca, crampi, segni di Chvostek e di Trousseau, laringospasmo, QT lungo. Osservala dopo un intervento alla tiroide o alle paratiroidi.
• L’ipercalcemia fa l’opposto: “ossa, calcoli, gemiti e lamenti” (dolore osseo, calcoli renali, stitichezza, confusione) e QT corto. Comune nei tumori; la soluzione fisiologica EV è il primo trattamento.

Il magnesio (circa 1,3–2,1 mEq/L, 0,65–1,05 mmol/L). Un magnesio basso causa tremore, riflessi iperattivi e torsione di punta e mantiene basso il potassio finché non viene reintegrato. Un magnesio alto, per esempio durante un’infusione di solfato di magnesio, abolisce i riflessi e rallenta il respiro; il calcio gluconato è l’antidoto.

Il fosfato (circa 2,5–4,5 mg/dL, 0,8–1,5 mmol/L) si muove in senso opposto al calcio. Aumenta nella malattia renale (i chelanti si assumono ai pasti) e può crollare nella sindrome da rialimentazione, indebolendo i muscoli respiratori.

4Emocromo, coagulazione, reni, fegato e glucosio

• Emoglobina circa 12–16 g/dL nelle donne e 14–18 g/dL negli uomini; un valore basso significa anemia (stanchezza, pallore, tachicardia).
• Globuli bianchi circa 4,5–11 × 10³/µL. Una conta assoluta dei neutrofili inferiore a 1,5 × 10³/µL è neutropenia; la febbre in questo caso è un’emergenza.
• Piastrine circa 150–400 × 10³/µL. Sotto circa 50 × 10³/µL adotta le precauzioni per il sanguinamento: spazzolino morbido, rasoio elettrico, niente iniezioni IM.
• INR circa 1,0 senza anticoagulanti; obiettivo abituale con il warfarin 2,0–3,0. L’aPTT (o anti-Xa) monitora l’eparina non frazionata. La vitamina K antagonizza il warfarin; la protamina antagonizza l’eparina.
• Reni: creatinina circa 0,6–1,2 mg/dL (53–106 µmol/L), azotemia (BUN) circa 7–20 mg/dL. Un BUN che aumenta più della creatinina suggerisce disidratazione.
• Fegato: ALT e AST aumentano con il danno delle cellule epatiche; la bilirubina causa ittero; un’albumina bassa e un INR alto indicano una scarsa funzione epatica.
• Glucosio: a digiuno circa 70–99 mg/dL (3,9–5,5 mmol/L); tratta sotto 70 mg/dL (3,9 mmol/L). L’HbA1c riflette circa 2–3 mesi; 6,5% (48 mmol/mol) o più soddisfa un criterio diagnostico per il diabete.
• Cuore: la troponina è il marcatore specifico del danno al muscolo cardiaco e viene ripetuta nell’arco di ore; il BNP aumenta nello scompenso cardiaco.

5Livelli terapeutici dei farmaci

Alcuni farmaci hanno uno stretto margine tra il livello efficace e quello tossico, quindi i loro livelli ematici vengono misurati. Il livello minimo (valle) è il più basso, prelevato subito prima della dose successiva; il picco è il livello più alto dopo una dose.

• Digossina: comunemente indicata come 0,5–2,0 ng/mL, spesso più bassa nello scompenso cardiaco. La tossicità causa nausea, alterazioni visive e bradicardia ed è più probabile con potassio basso, anche a un livello normale.
• Litio: circa 0,6–1,2 mEq/L. Disidratazione, dieta povera di sale, FANS e tiazidici ne aumentano il livello; tremore grossolano, vomito e confusione suggeriscono tossicità.
• Vancomicina: il livello minimo si preleva entro circa 30 minuti prima della dose successiva. Livelli alti rischiano di danneggiare i reni. Molti ospedali ora dosano in base all’area sotto la curva (AUC), ma il concetto di livello minimo si insegna ancora.
• Fenitoina: circa 10–20 mcg/mL; nistagmo e andatura instabile suggeriscono tossicità.

Quando un livello è troppo alto, l’infermiere sospende la dose, valuta il paziente e informa il prescrittore.

6Un esempio svolto

Interpreta i risultati in ordine, poi decidi che cosa fare.

7Errori comuni

• Trattare il numero invece del paziente: un potassio emolizzato richiede una ripetizione, non un trattamento d’emergenza.
• Fidarsi di una prima troponina normale subito dopo un dolore toracico; va ripetuta.
• Fidarsi di un’emoglobina normale nella prima ora di un’emorragia acuta; scende più tardi.
• Leggere un calcio totale basso senza controllare l’albumina.
• Confondere gli esami: INR per il warfarin, aPTT o anti-Xa per l’eparina non frazionata.
• Dimenticare che un livello del farmaco può essere “normale” mentre il paziente è tossico, come con la digossina e il potassio basso.