Pelajari Kejururawatan klinikal dari awal
Sebelum ini: Asas kejururawatan
1Apa yang diminta oleh kejururawatan klinikal daripada anda
Kejururawatan klinikal mengaplikasikan asas-asas kepada pesakit yang mengalami penyakit sebenar: selepas pembedahan, dengan kegagalan jantung, diabetes, sepsis atau strok. Kemahiran terasnya ialah mengenal pasti masalah lebih awal, bertindak balas dengan selamat dan menilai semula.
Pesakit jarang menjadi sangat sakit tanpa amaran. Beberapa jam sebelum henti jantung, selalunya terdapat perubahan dalam kadar pernafasan, nadi, tekanan darah atau kesedaran. Skor amaran awal seperti NEWS2 wujud untuk mengesannya.
Tiga alat daripada asas-asas muncul semula dalam hampir setiap kes:
- Pendekatan ABCDE: Airway (Saluran udara), Breathing (Pernafasan), Circulation (Peredaran), Disability (Ketidakupayaan), Exposure (Pendedahan).
- Skor amaran awal: 5–6 memerlukan semakan segera, 7 atau lebih memerlukan tindak balas kecemasan.
- SBAR untuk serah tugas dan eskalasi: Situation (Situasi), Background (Latar belakang), Assessment (Penilaian), Recommendation (Cadangan).
Kebanyakan soalan menambah satu lapisan lagi: anda perlu mengenali corak sesuatu keadaan tertentu dan mengetahui tindakan kejururawatan pertama yang selamat baginya.
Semakan kendiri Apakah maksud SBAR?
- Signs, Background, Action, Result
- Situation, Background, Assessment, Recommendation
- Situation, Breathing, Airway, Reassessment
- Symptoms, Blood pressure, Airway, Response
Jawapan: Situation, Background, Assessment, Recommendation. SBAR menstrukturkan serah tugas supaya pendengar mendengar masalah, konteks, penemuan anda dan apa yang anda perlukan. Pilihan lain mencampurkan perkataan ABCDE yang bukan sebahagian daripada SBAR.
2Corak kemerosotan
Kejutan dan pendarahan. Pada awal kehilangan darah, kadar denyutan jantung meningkat dahulu; tekanan darah jatuh kemudian. Nadi laju, kulit sejuk dan pucat, keluaran air kencing yang rendah dan pembalut yang basah kuyup selepas pembedahan menunjukkan kemungkinan hemoragi.
Sepsis ialah tindak balas yang mengancam nyawa terhadap jangkitan: demam atau suhu rendah, pernafasan laju, nadi laju, tekanan darah rendah dan kekeliruan baharu. Sepsis Six diberikan dalam masa sejam:
- Berikan oksigen untuk mencapai ketepuan sasaran.
- Ambil kultur darah, kemudian berikan antibiotik intravena.
- Berikan cecair intravena.
- Ukur laktat (tanda perfusi tisu yang lemah) dan pantau keluaran air kencing.
Sasaran oksigen. Kebanyakan orang dewasa yang sakit akut: SpO₂ 94–98%. Pesakit yang berisiko menahan CO₂, seperti sesetengah orang dengan COPD: 88–92%.
Hipoglikemia (glukosa darah di bawah 4 mmol/L) menyebabkan berpeluh, menggeletar, jantung berdebar-debar dan kekeliruan. Jika pesakit sedar dan boleh menelan, berikan 15–20 g karbohidrat bertindak pantas dan semak semula selepas 10–15 minit. Jika tidak, glukagon atau glukosa intravena digunakan.
Kegagalan jantung. Pertambahan berat kira-kira 2 kg dalam beberapa hari bermakna pengekalan cecair. Kahak merah jambu berbuih dengan bunyi krepitasi di kedua-dua paru-paru bermakna edema pulmonari akut; dudukkan pesakit tegak.
Strok. Muka tiba-tiba herot, kelemahan lengan atau masalah pertuturan (FAST) memerlukan rawatan kecemasan. Tiada apa-apa diberikan melalui mulut sehingga saringan menelan dilepasi, kerana risiko aspirasi.
Semakan kendiri Seorang pesakit diabetes yang sedar mempunyai glukosa darah 3.1 mmol/L dan boleh menelan dengan selamat. Apakah langkah pertama?
- Berikan 15–20 g karbohidrat bertindak pantas dan semak semula dalam 10–15 minit
- Berikan dos insulin seterusnya bersama makanan
- Berikan glukagon intramuskular serta-merta
- Semak semula glukosa dalam sejam sebelum bertindak
Jawapan: Berikan 15–20 g karbohidrat bertindak pantas dan semak semula dalam 10–15 minit. Pesakit yang boleh menelan dirawat melalui mulut dengan glukosa bertindak pantas. Glukagon adalah untuk pesakit yang tidak boleh menelan; memberi insulin akan menurunkan glukosa dengan lebih lanjut.
3Cecair, elektrolit dan ubat
Kalium plasma normal ialah kira-kira 3.5–5.0 mmol/L dan natrium kira-kira 135–145 mmol/L.
- Muntah, cirit-birit dan diuretik gelung seperti furosemida menyebabkan kalium rendah, dengan kelemahan dan aritmia.
- Kalium tinggi boleh menghentikan jantung. Tanda ECG yang klasik ialah gelombang T yang tinggi dan runcing. Kalsium glukonat intravena melindungi jantung dalam beberapa minit; insulin dengan glukosa memindahkan kalium ke dalam sel.
- Natrium rendah menyebabkan kekeliruan, sakit kepala dan, apabila teruk, sawan.
Banyak kemerosotan berpunca daripada ubat. Pelajari corak ini:
- Opioid: mengantuk, pernafasan perlahan dan anak mata sebesar kepala jarum. Nalokson membalikkannya, tetapi kesannya mungkin hilang sebelum kesan opioid.
- Warfarin: pendarahan dengan INR yang tinggi; vitamin K membalikkannya.
- Ketoksikan digoksin: loya, nadi perlahan dan penglihatan kekuningan.
- Perencat ACE: batuk kering yang berterusan.
- Heparin: penurunan mendadak platelet selepas kira-kira 5–10 hari menunjukkan trombositopenia teraruh heparin.
Pemindahan darah. Semakan yang paling penting ialah identiti pesakit berbanding unit darah di sisi katil. Jika tindak balas bermula (demam, menggigil, sesak nafas, tekanan darah rendah), hentikan pemindahan darah, kekalkan talian terbuka dengan salin dan minta bantuan.
Semakan kendiri Perubahan ECG yang manakah dikaitkan secara klasik dengan hiperkalemia teruk?
- ECG normal dalam setiap kes
- Gelombang T yang mendatar dengan gelombang U
- Gelombang T yang tinggi dan runcing
- Sela PR yang memanjang sahaja
Jawapan: Gelombang T yang tinggi dan runcing. Kalium tinggi memberikan gelombang T yang tinggi dan runcing dan boleh membawa kepada aritmia yang berbahaya. Gelombang T yang mendatar dengan gelombang U ialah corak bagi masalah yang bertentangan, kalium rendah.
4Daripada corak kepada tindakan
Bagi setiap soalan kes, gunakan urutan yang sama:
- Kumpulkan petunjuk: tanda vital, gejala, pembedahan terkini, ubat dan keputusan darah.
- Padankan dengan corak, seperti pendarahan, sepsis, ketoksikan opioid atau lebihan cecair.
- Pilih tindakan pertama yang selamat dalam amalan kejururawatan: hentikan ubat atau pemindahan darah yang berbahaya, posisikan pesakit, berikan oksigen, semak glukosa.
- Eskalasikan dengan SBAR, dan berikan rawatan yang dipreskripsikan atau mengikut protokol seperti nalokson atau antibiotik.
- Pantau tindak balas dan rekodkannya. Tanya apa yang mungkin berlaku seterusnya, dan perhatikannya.
5Contoh terselesai
Ikuti urutan itu. Cuba nyatakan langkah seterusnya sebelum anda membukanya.
Contoh terselesaiSehari selepas pembedahan, seorang pesakit yang menggunakan pam morfin (PCA) sukar dikejutkan. Kadar pernafasan 8/min, SpO₂ 89%, anak mata sebesar kepala jarum, tekanan darah 115/70 mmHg. Apakah yang sedang berlaku, dan apakah yang anda lakukan?
1Mengantuk, kadar pernafasan 8/min, ketepuan rendah dan anak mata sebesar kepala jarum, pada pesakit yang menerima morfin.
2Ini ialah gambaran klasik ketoksikan opioid dengan kemurungan pernafasan. Pernafasan yang perlahan itulah bahayanya: ia menyebabkan oksigen rendah.
3Hentikan PCA. Cuba kejutkan pesakit, buka saluran udara dan berikan oksigen. Minta bantuan segera.
4Berikan nalokson seperti yang dipreskripsikan atau mengikut protokol tempatan, dan laporkan dengan SBAR: “Pesakit pasca-operasi dengan PCA morfin, RR 8, SpO₂ 89%, anak mata sebesar kepala jarum. Saya mengesyaki ketoksikan opioid dan telah memberikan nalokson. Sila semak sekarang.”
5Nalokson bertindak untuk tempoh yang lebih singkat daripada morfin, jadi pesakit boleh mengantuk semula. Terus semak sedasi dan pernafasan dengan teliti.
Jawapan Ketoksikan opioid: hentikan opioid, sokong saluran udara dan pernafasan, berikan nalokson seperti yang dipreskripsikan, eskalasikan dengan SBAR dan terus pantau untuk sedasi semula.
6Kesilapan lazim
- Menunggu tekanan darah jatuh sebelum bertindak dalam pendarahan atau sepsis. Kadar denyutan jantung dan kadar pernafasan yang meningkat datang dahulu.
- Memperlahankan pemindahan darah apabila tindak balas bermula. Tindakan yang betul ialah menghentikannya.
- Merawat hipoglikemia dengan coklat. Lemaknya melambatkan penyerapan gula; gunakan glukosa bertindak pantas.
- Memberikan makanan atau tablet melalui mulut kepada pesakit strok sebelum saringan menelan.
- Menghentikan pemantauan selepas nalokson. Opioid boleh bertahan lebih lama daripadanya.
- Menyasarkan 94–98% pada setiap pesakit. Sesetengah orang dengan COPD mempunyai sasaran 88–92%.
Semakan kendiri Beberapa minit selepas pemindahan darah bermula, pesakit mengalami demam, menggigil dan sakit belakang. Apakah yang anda lakukan dahulu?
- Berikan parasetamol dan teruskan pemindahan darah
- Habiskan unit itu dengan cepat supaya tindak balas berakhir lebih awal
- Hentikan pemindahan darah dan minta bantuan, dengan mengekalkan talian terbuka dengan salin
- Perlahankan pemindahan darah dan semak semula dalam 15 minit
Jawapan: Hentikan pemindahan darah dan minta bantuan, dengan mengekalkan talian terbuka dengan salin. Tanda-tanda ini menunjukkan tindak balas pemindahan darah yang serius, jadi tiada lagi darah yang boleh masuk. Memperlahankannya masih memberikan lebih banyak darah yang menyebabkan tindak balas itu.
7Rupa soalan peperiksaan
- Mudah (istilah utama dan fakta): tanda, istilah dan sasaran. Gejala tipikal hipoglikemia, maksud melena, ketepuan sasaran yang biasa, maksud SBAR.
- Sederhana (mengaplikasikan konsep): mengaitkan tanda dengan punca dan tindakan. Pertambahan berat dalam kegagalan jantung, batuk perencat ACE, Sepsis Six, penjagaan saliran dada.
- Sukar (kes dan analisis): pesakit yang sakit akut. Anda mengenali corak seperti GCS yang menurun dengan anak mata yang membesar, dada senyap dalam asma atau anafilaksis semasa pemindahan darah, dan memilih keutamaan.
Bagi soalan yang sukar, tentukan apa yang akan memudaratkan pesakit paling awal. Singkirkan puncanya, sokong ABCDE, eskalasikan dan pantau.
Belajar langkah demi langkah dalam aplikasiBelajar langkah demi langkah dalam aplikasi