Pelajari Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi dari awal
Sebelum ini: Asas kejururawatan
1Apa yang diliputi oleh topik ini
Topik ini mengikuti pesakit wad pembedahan dan onkologi: pendarahan GI, halangan usus, sirosis, pankreatitis dan stoma; penjagaan sebelum dan selepas pembedahan; luka; melegakan kesakitan; rawatan kanser; dan luka bakar.
Ramai pesakit ini merosot secara senyap. Pendarahan boleh tersembunyi dalam abdomen, jangkitan boleh berlaku tanpa demam, dan overdos opioid boleh bersembunyi di sebalik ketepuan oksigen yang normal. Pelajari tanda awalnya.
2Saluran gastrousus
Pendarahan GI. Hematemesis (muntah darah), muntah seperti ampas kopi dan melena (najis hitam seperti tar) mencadangkan punca GI atas; darah merah segar per rektum biasanya punca bawah. Lakukan resusitasi dahulu, dengan menggunakan tanda vital dan bukan hemoglobin pertama, yang mungkin masih normal.
Halangan usus menyebabkan sakit kejang, perut kembung, muntah dan tiada najis atau angin. Rawatan bermula dengan puasa, tiub nasogastrik dan cecair IV. Sakit berterusan, demam dan abdomen yang keras mencadangkan strangulasi atau perforasi.
Sirosis membawa kepada asites, varises, masalah pendarahan, jaundis dan ensefalopati hepatik. Laktulosa dititrasi kepada 2–3 najis lembut sehari, dan penenang dielakkan.
Pankreatitis akut (kebanyakannya batu hempedu atau alkohol) menyebabkan sakit epigastrik menembusi ke belakang dan lipase atau amilase melebihi tiga kali ganda normal. Berikan cecair IV berpandukan matlamat dan analgesia yang baik, dan mulakan semula pemakanan awal apabila boleh diterima.
Stoma. Stoma yang sihat adalah lembap dan merah. Potong perkakas 2–3 mm lebih besar daripada stoma dan kosongkan kantung apabila sepertiga hingga separuh penuh. Keluaran ileostomi adalah cecair, jadi dehidrasi ialah risiko utama.
Semakan kendiri Stoma baharu berwarna ungu gelap dan kering pada hari pertama selepas pembedahan. Apakah yang dicadangkan oleh ini?
- Alahan terhadap perkakas
- Bekalan darah yang lemah yang mesti dilaporkan
- Keluaran tinggi daripada stoma
- Rupa normal yang tidak memerlukan tindakan
Jawapan: Bekalan darah yang lemah yang mesti dilaporkan. Stoma yang sihat adalah lembap dan merah. Stoma yang kebiruan gelap atau hitam mencadangkan iskemia. Menyebutnya normal melewatkan rawatan yang mungkin memerlukan pembedahan.
3Sebelum dan selepas pembedahan
Sebelum pembedahan: klinisian yang menjalankan pembedahan mendapatkan persetujuan termaklum; pesakit berpuasa (sering cecair jernih sehingga 2 jam dan makanan sehingga 6 jam sebelum); ubat seperti antikoagulan dan sesetengah ubat diabetes diuruskan seperti yang ditetapkan; dan senarai semak WHO digunakan di dewan bedah.
Selepas pembedahan, nilai ABCDE. Komplikasi tipikal mengikut masa:
- Jam: pendarahan (takikardia dan tekanan darah menurun, walaupun dengan pembalut yang kering), masalah saluran udara, retensi urin.
- Hari 1–3: atelektasis, jangkitan dada, ileus, delirium.
- Hari 3–10: jangkitan luka, kebocoran anastomosis, dehisens luka (paling kerap pada hari 5–10).
- Bila-bila masa, sering dua minggu pertama: DVT dan embolisme pulmonari.
Jika luka terbuka dan organ kelihatan, tutupnya dengan pembalut steril yang direndam saline, bengkokkan lutut dan panggil pakar bedah. Jangan sekali-kali menolaknya kembali.
4Luka dan kesakitan
Luka sembuh melalui hemostasis, keradangan, percambahan (tisu granulasi merah) dan pematangan. Penyembuhan memerlukan protein, dasar luka yang lembap, bekalan darah yang baik dan tiada jangkitan. Pilih pembalut mengikut kelembapan: hidrogel menambah kelembapan, alginat dan span menyerapnya.
Kesakitan ialah apa yang pesakit katakan. Nilai dengan skala penilaian, berikan analgesia, kemudian nilai semula. Gabungkan ubat dengan tindakan berbeza (analgesia multimodal) untuk mengurangkan keperluan opioid.
Keselamatan opioid: sedasi meningkat sebelum pernafasan menjadi perlahan, jadi pantau sedasi serta kadar pernafasan. Oksigen tambahan boleh menyembunyikan hipoventilasi. Hanya pesakit yang menekan butang PCA. Nalokson dititrasi dalam dos kecil dan mungkin hilang kesannya sebelum opioid.
Semakan kendiri Pesakit dengan PCA opioid sukar dikejutkan, dengan kadar pernafasan 10/min dan SpO₂ 97% dengan oksigen. Apakah kesimpulan yang paling penting?
- Ketoksikan opioid berkemungkinan walaupun SpO₂ normal
- Pesakit hanya tidur dengan nyenyak
- Pesakit memerlukan dos PCA yang lebih tinggi
- Pesakit selamat kerana SpO₂ normal
Jawapan: Ketoksikan opioid berkemungkinan walaupun SpO₂ normal. Oksigen mengekalkan ketepuan sementara CO₂ meningkat. Sedasi yang bertambah ialah tanda amaran; bergantung pada SpO₂ sahaja ialah kesilapan klasik.
5Onkologi dan luka bakar
Sepsis neutropenik: mana-mana pesakit yang tidak sihat semasa nadir kemoterapi (sering 7–14 hari selepas rawatan) dirawat dengan segera, dengan antibiotik IV dalam masa sejam, walaupun tanpa demam tinggi.
Sindrom lisis tumor: kematian sel yang pantas menaikkan kalium, fosfat dan asid urik serta menurunkan kalsium, merosakkan buah pinggang. Pencegahan ialah penghidratan dan allopurinol atau rasburikase.
Keselamatan kemoterapi: sarung tangan dan gaun yang diuji untuk kemo, kit tumpahan, berhati-hati dengan cecair badan selama kira-kira 48 jam, dan vinkristin jangan sekali-kali secara intratekal. Untuk ekstravasasi, hentikan infusi dan ikut dasar.
Luka bakar: anggarkan kawasan dengan peraturan sembilan (dewasa: kepala 9%, setiap lengan 9%, bahagian depan dan belakang batang tubuh 18% setiap satu, setiap kaki 18%, perineum 1%), dengan mengira hanya luka bakar ketebalan separa dan penuh. Formula Parkland menganggarkan cecair untuk 24 jam pertama:
cecair (mL) = 4 × berat (kg) × %TBSA
Berikan separuh dalam 8 jam pertama dari masa terbakar dan separuh lagi dalam 16 jam berikutnya, kemudian laraskan kepada keluaran air kencing kira-kira 0.5 mL/kg/h pada orang dewasa.
Semakan kendiri Dalam formula Parkland, dari bilakah 8 jam pertama dikira?
- Dari kemasukan ke unit luka bakar
- Dari ketibaan di jabatan kecemasan
- Dari masa terbakar
- Dari permulaan infusi pertama
Jawapan: Dari masa terbakar. Kehilangan cecair bermula pada kecederaan, jadi jam bermula ketika itu. Mengira dari ketibaan melewatkan cecair yang telah hilang daripada pesakit.
6Contoh terselesai
Tentukan apa yang paling berbahaya sekarang, kemudian bertindak.
Contoh terselesaiEmpat jam selepas reseksi usus, kadar denyutan jantung Encik Janssen telah meningkat daripada 84 kepada 118/min dan tekanan darahnya telah turun daripada 132/80 kepada 92/56 mmHg. Abdomennya lebih kembung dan pembalut lukanya kering. Dia mempunyai PCA dan berkata kesakitannya 6/10. Apakah yang anda lakukan?
1Kadar denyutan jantung yang meningkat dan tekanan darah yang menurun sejurus selepas pembedahan mencadangkan pendarahan. Pembalut yang kering tidak menyingkirkan pendarahan di dalam abdomen.
2Semak saluran udara, pernafasan dan ketepuan, kemudian peredaran: pengisian semula kapilari, kulit, keluaran air kencing dan keluaran salir. Pastikan ada akses IV.
3Panggil pasukan pembedahan dengan segera menggunakan SBAR. Jangkakan ujian darah termasuk padanan silang, cecair atau darah seperti yang ditetapkan dan mungkin kembali ke dewan bedah.
4Teruskan pemantauan dan penilaian kesakitan. Jangan salahkan takikardia pada kesakitan tanpa menyingkirkan pendarahan terlebih dahulu.
Jawapan Sangka pendarahan dalaman: nilai ABCDE, dapatkan akses IV, eskalasikan dengan segera dan pantau dengan rapi.
7Kesilapan lazim dan rupa soalan
- Mempercayai hemoglobin pertama yang normal dalam pendarahan akut.
- Menunggu suhu 38 °C sebelum merawat pesakit neutropenik yang tidak sihat.
- Bergantung pada SpO₂ sahaja untuk menilai keselamatan opioid.
- Mengira kemerahan biasa dalam kawasan luka bakar, atau memulakan jam Parkland pada ketibaan.
- Memberikan julap dalam halangan usus mekanikal.
Soalan mudah menguji istilah dan fakta pertolongan cemas. Soalan sederhana menguji sebab dan pemantauan. Soalan sukar membentangkan pesakit yang merosot dan meminta tindakan pertama yang paling selamat.
Belajar langkah demi langkah dalam aplikasiBelajar langkah demi langkah dalam aplikasi