Perubatan-pembedahan: kardiovaskular & respiratori: soalan latihan dengan penerangan

1Apa yang diliputi oleh topik ini

Kejururawatan perubatan-pembedahan (med-surg) ialah penjagaan orang dewasa di wad hospital am. Masalah jantung dan paru-paru ialah sebab paling lazim pesakit ini merosot.

Topik ini meliputi kegagalan jantung, sindrom koronari akut, hipertensi, asas aritmia, antikoagulan, penyakit saluran kaki, tromboembolisme vena, COPD, asma, pneumonia, salir dada dan peranti oksigen.

Bagi setiap keadaan, pelajari tiga perkara: bagaimana ia kelihatan di sisi katil, apa yang memburukkannya, dan apa yang jururawat semak atau lakukan dahulu. Soalan peperiksaan menguji kaitan ini dengan tepat.

2Kegagalan jantung dan sindrom koronari akut

Dalam kegagalan jantung jantung tidak dapat mengepam darah yang mencukupi untuk keperluan badan, jadi cecair terkumpul di belakang ventrikel yang gagal:

• Sebelah kiri: darah terkumpul ke dalam paru-paru. Sesak nafas, krepitasi, ortopnea (sesak nafas semasa berbaring mendatar) dan terjaga dengan sesak nafas pada waktu malam.
• Sebelah kanan: darah terkumpul ke dalam vena badan. Edema buku lali atau sakrum, tekanan vena jugular yang meningkat, hati yang membesar.

Timbang pesakit setiap hari, pada waktu yang sama dan pada penimbang yang sama. Pertambahan pantas beberapa kilogram dalam beberapa hari biasanya bermakna cecair, bukan lemak. Diuretik menurunkan kalium, dan kalium yang rendah menjadikan digoksin lebih toksik.

Sindrom koronari akut (ACS) ialah iskemia miokardium akibat arteri koronari yang tersumbat atau menyempit. Troponin mengesahkan kerosakan otot jantung. STEMI biasanya bermakna arteri tersumbat sepenuhnya dan memerlukan reperfusi kecemasan, sebaik-baiknya PCI primer.

Berikan oksigen hanya jika ketepuan di bawah sasaran. Nitrat ditahan jika tekanan sistolik di bawah kira-kira 90 mmHg, selepas perencat fosfodiesterase-5 seperti sildenafil, dan digunakan dengan sangat berhati-hati dalam infarksi ventrikel kanan.

3Tekanan darah, rentak dan antikoagulasi

Hipertensi jarang menyebabkan simptom, jadi ia ditemui melalui pengukuran. Tekanan yang sangat tinggi dengan kerosakan organ baharu (kekeliruan, sakit dada, kecederaan buah pinggang) ialah kecemasan, tetapi ia diturunkan secara beransur-ansur: sering tidak lebih daripada kira-kira 25% dalam jam pertama.

Fibrilasi atrium memberikan nadi yang tidak teratur secara tidak menentu dan risiko strok akibat bekuan dalam atrium. Kira nadi apeks dan radial bersama-sama selama seminit penuh untuk mencari defisit nadi. Pesakit yang tidak stabil (kejutan, sakit dada, kekeliruan) memerlukan kardioversi segerak segera.

Antikoagulan mencegah bekuan daripada terbentuk dan membesar. Pelajari bagaimana setiap satu dipantau dan dibalikkan:

• Warfarin: INR, biasanya 2–3; kekalkan pengambilan vitamin K yang tetap; dibalikkan oleh vitamin K dan konsentrat kompleks protrombin.
• Heparin tidak berpecahan: aPTT atau anti-Xa; dibalikkan oleh protamin; perhatikan platelet untuk trombositopenia aruhan heparin.
• DOAC seperti apiksaban: tiada pemantauan rutin, dos bergantung pada fungsi buah pinggang; agen pembalikan khusus wujud.

4Saluran kaki dan tromboembolisme vena

Penyakit arteri dan vena kelihatan berbeza kerana satu ialah masalah aliran masuk dan yang satu lagi aliran keluar:

• Arteri: sakit semasa berjalan (klaudikasi), kulit sejuk dan pucat, nadi lemah, ulser berlubang yang menyakitkan pada jari kaki. Sakit mungkin reda apabila kaki dijuntai ke bawah.
• Vena: sakit tumpul, edema, kulit perang, ulser cetek dan lembap di atas buku lali sebelah dalam. Peninggian dan mampatan membantu, tetapi hanya selepas ABPI menyingkirkan penyakit arteri yang ketara.

Anggota yang sejuk, putih, tanpa nadi dan menyakitkan ialah iskemia anggota akut: satu kecemasan. Jangan tinggikannya, mampatkannya atau memanaskannya.

DVT menyebabkan bengkak betis sebelah, rasa panas dan sakit. Embolisme pulmonari menyebabkan sesak nafas mendadak, sakit pleuritik, takikardia dan ketepuan rendah, sering dengan dada yang bersih. Pencegahan bermakna pergerakan, penghidratan dan profilaksis yang ditetapkan.

5COPD, asma, pneumonia, salir dada dan oksigen

COPD ialah sekatan aliran udara tetap, biasanya akibat merokok. Ramai pesakit berisiko menahan CO₂, jadi sasaran oksigen mereka sering 88–92% dengan oksigen terkawal (sungkup Venturi atau kanula nasal aliran rendah). Kebanyakan orang dewasa lain yang sakit akut menyasarkan 94–98%.

Asma ialah sekatan yang berubah-ubah dan boleh dibalikkan. Dada yang senyap, keletihan, kekeliruan, SpO₂ di bawah 92% atau PaCO₂ yang meningkat ialah tanda yang mengancam nyawa. Menggunakan pelega yang kerap sering bermakna kawalan yang lemah.

Keterukan pneumonia sering diskor dengan CURB-65: Confusion (kekeliruan), Urea >7 mmol/L, Respiratory rate (kadar pernafasan) ≥30, tekanan darah (Blood pressure) rendah dan umur ≥65.

Salir dada berfungsi sebagai injap sehala. Pastikan unit tegak dan di bawah paras dada, perhatikan ayunan dan buih, dan jangan mengepitnya secara rutin. Jika tiub tercabut, tutup lubang itu dengan pembalut oklusif dan dapatkan bantuan.

Peranti oksigen mengikut kekuatan yang meningkat: kanula nasal (1–4 L/min), sungkup muka biasa (5–10 L/min), sungkup Venturi (peratusan tetap), non-rebreather dengan reservoir (15 L/min), kemudian oksigen nasal aliran tinggi dan sokongan ventilasi.

6Contoh terselesai

Gunakan pendekatan ABCDE dan kaitkan setiap penemuan dengan punca sebelum anda bertindak.

7Kesilapan lazim dan rupa soalan

• Memberikan oksigen aliran tinggi kepada pesakit COPD dengan sasaran 88–92% dan tidak menurunkannya.
• Meninggikan kaki yang iskemia atau memampat kaki sebelum penyakit arteri disingkirkan.
• Mengepit salir dada yang masih berbuih.
• Terlupa bahawa kalium rendah menjadikan digoksin toksik dan bahawa diuretik menurunkan kalium.
• Menganggap tekanan darah tinggi sebagai kecemasan apabila tiada kerosakan organ, atau menurunkannya terlalu cepat apabila ada.

Soalan mudah menguji fakta: julat normal, tanda kegagalan sebelah kiri dan kanan, kadar aliran peranti. Soalan sederhana menguji sebab: mengapa ubat memerlukan ujian tertentu atau mengapa peranti digunakan. Soalan sukar memberikan pesakit yang merosot dan bertanya apa yang anda lakukan dahulu.