Nilai makmal & elektrolit: soalan latihan dengan penerangan

1Cara membaca keputusan makmal

Nilai makmal tidak bermakna banyak dengan sendirinya. Jururawat membacanya berdasarkan tiga perkara: julat rujukan, garis dasar dan arah aliran pesakit, dan pesakit di hadapan mereka.

Julat rujukan dalam pelajaran ini ialah nilai buku teks lazim bagi orang dewasa. Setiap makmal menerbitkan julatnya sendiri, yang bergantung pada kaedah dan peralatannya, jadi sentiasa gunakan julat yang dicetak pada laporan.

Laporan AS sering menggunakan mg/dL dan mEq/L; banyak negara lain menggunakan mmol/L. Untuk ion dengan satu cas, seperti natrium dan kalium, 1 mEq/L sama dengan 1 mmol/L, jadi nombornya sama.

Sebelum bertindak berdasarkan keputusan yang mengejutkan, fikirkan tentang sampel: sampel yang terhemolisis menaikkan kalium, dan darah yang diambil berhampiran IV yang sedang berjalan memberikan keputusan yang cair atau tercemar. Nilai kritikal dibaca balik, pesakit dinilai dan pembekal penjagaan dimaklumkan dengan segera.

2Natrium dan kalium

Natrium (kira-kira 135–145 mEq/L) mengawal pergerakan air, jadi masalahnya kelihatan dalam otak.

• Hiponatremia (di bawah 135): sakit kepala, loya, kekeliruan, sawan. Puncanya termasuk SIADH, tiazid dan air bebas yang berlebihan. Ambil langkah berjaga-jaga sawan; dalam SIADH, hadkan cecair. Betulkan hiponatremia kronik secara perlahan untuk mengelakkan demielinasi osmotik.
• Hipernatremia (melebihi 145): dahaga, membran mukus kering, resah, kegelisahan. Biasanya kekurangan air, seperti dalam diabetes insipidus. Betulkan secara perlahan untuk mengelakkan edema serebrum.

Kalium (kira-kira 3.5–5.0 mEq/L) mengawal kestabilan elektrik sel otot dan jantung.

• Hipokalemia: kelemahan, kekejangan, sembelit, gelombang T mendatar dan gelombang U, aritmia. Ia meningkatkan ketoksikan digoksin. Kalium IV sentiasa dicairkan, diberikan melalui pam dan tidak sekali-kali sebagai suntikan IV pantas; semak keluaran air kencing dahulu.
• Hiperkalemia: kelemahan, kesemutan, gelombang T runcing, QRS lebar dan aritmia. Kalsium glukonat melindungi jantung; insulin dengan glukosa memindahkan kalium ke dalam sel; pengikat, diuretik atau dialisis menyingkirkannya.

3Kalsium, magnesium dan fosfat

Kalsium (jumlah kira-kira 8.5–10.5 mg/dL, 2.1–2.6 mmol/L). Kira-kira 40% terikat pada albumin, jadi albumin yang rendah menurunkan jumlah kalsium; semak kalsium terion apabila ragu-ragu.

• Hipokalsemia menjadikan saraf terlalu mudah teruja: kesemutan di sekeliling mulut, kekejangan, tanda Chvostek dan Trousseau, laringospasme, QT yang panjang. Perhatikannya selepas pembedahan tiroid atau paratiroid.
• Hiperkalsemia sebaliknya: “tulang, batu, rintihan dan keluhan” (sakit tulang, batu karang, sembelit, kekeliruan) dan QT yang pendek. Lazim dalam kanser; salina IV ialah rawatan pertama.

Magnesium (kira-kira 1.3–2.1 mEq/L, 0.65–1.05 mmol/L). Magnesium yang rendah menyebabkan gementar, refleks yang terlalu aktif dan torsades de pointes serta mengekalkan kalium yang rendah sehingga ia diganti. Magnesium yang tinggi, contohnya semasa infusi magnesium sulfat, menghapuskan refleks dan memperlahankan pernafasan; kalsium glukonat ialah penawarnya.

Fosfat (kira-kira 2.5–4.5 mg/dL, 0.8–1.5 mmol/L) bergerak bertentangan dengan kalsium. Ia meningkat dalam penyakit buah pinggang (pengikat diambil bersama makanan) dan boleh jatuh mendadak dalam sindrom pemakanan semula, melemahkan otot pernafasan.

4Kiraan darah, pembekuan, buah pinggang, hati dan glukosa

• Hemoglobin kira-kira 12–16 g/dL pada wanita dan 14–18 g/dL pada lelaki; rendah bermakna anemia (keletihan, pucat, takikardia).
• Sel darah putih kira-kira 4.5–11 × 10³/µL. Kiraan neutrofil mutlak di bawah 1.5 × 10³/µL ialah neutropenia; demam ketika itu adalah kecemasan.
• Platelet kira-kira 150–400 × 10³/µL. Di bawah kira-kira 50 × 10³/µL, gunakan langkah berjaga-jaga pendarahan: berus gigi lembut, pencukur elektrik, tiada suntikan IM.
• INR kira-kira 1.0 tanpa antikoagulan; sasaran warfarin yang lazim 2.0–3.0. aPTT (atau anti-Xa) memantau heparin tidak berpecahan. Vitamin K membalikkan warfarin; protamin membalikkan heparin.
• Buah pinggang: kreatinina kira-kira 0.6–1.2 mg/dL (53–106 µmol/L), BUN kira-kira 7–20 mg/dL. BUN yang meningkat lebih daripada kreatinina mencadangkan dehidrasi.
• Hati: ALT dan AST meningkat dengan kecederaan sel hati; bilirubin menyebabkan jaundis; albumin yang rendah dan INR yang tinggi menunjukkan fungsi hati yang lemah.
• Glukosa: puasa kira-kira 70–99 mg/dL (3.9–5.5 mmol/L); rawat di bawah 70 mg/dL (3.9 mmol/L). HbA1c mencerminkan kira-kira 2–3 bulan; 6.5% (48 mmol/mol) atau lebih memenuhi satu kriteria diagnostik untuk diabetes.
• Jantung: troponin ialah penanda khusus kecederaan otot jantung dan diulang dalam masa beberapa jam; BNP meningkat dalam kegagalan jantung.

5Paras ubat terapeutik

Sesetengah ubat mempunyai jurang yang sempit antara paras berkesan dengan paras toksik, jadi paras darahnya diukur. Palung ialah paras terendah, diambil sejurus sebelum dos berikutnya; puncak ialah paras tertinggi selepas dos.

• Digoksin: lazimnya disebut 0.5–2.0 ng/mL, sering lebih rendah dalam kegagalan jantung. Ketoksikan menyebabkan loya, perubahan penglihatan dan bradikardia, dan lebih berkemungkinan dengan kalium yang rendah, walaupun pada paras yang normal.
• Litium: kira-kira 0.6–1.2 mEq/L. Dehidrasi, pengambilan garam yang rendah, NSAID dan tiazid menaikkan paras; gementar kasar, muntah dan kekeliruan mencadangkan ketoksikan.
• Vankomisin: palung diambil dalam masa kira-kira 30 minit sebelum dos berikutnya. Paras tinggi berisiko merosakkan buah pinggang. Banyak hospital kini memberikan dos mengikut luas di bawah lengkung (AUC), tetapi konsep palung masih diajar.
• Fenitoin: kira-kira 10–20 mcg/mL; nistagmus dan cara berjalan yang tidak stabil mencadangkan ketoksikan.

Apabila paras terlalu tinggi, jururawat menahan dos, menilai pesakit dan memaklumkan pemberi preskripsi.

6Contoh terselesai

Tafsirkan keputusan mengikut urutan, kemudian tentukan apa yang perlu dilakukan.

7Kesilapan lazim

• Merawat nombor dan bukannya pesakit: kalium yang terhemolisis memerlukan ujian ulangan, bukan rawatan kecemasan.
• Mempercayai troponin pertama yang normal sejurus selepas sakit dada; ia mesti diulang.
• Mempercayai hemoglobin yang normal dalam jam pertama pendarahan akut; ia jatuh kemudian.
• Membaca kalsium jumlah yang rendah tanpa memeriksa albumin.
• Mengelirukan ujian: INR untuk warfarin, aPTT atau anti-Xa untuk heparin tidak berpecahan.
• Terlupa bahawa paras ubat boleh “normal” sedangkan pesakit toksik, seperti dengan digoksin dan kalium yang rendah.