Kejururawatan materniti & obstetrik: soalan latihan dengan penerangan

1Kehamilan: tarikh, pertumbuhan dan saringan

Kejururawatan materniti mengikuti seorang wanita dan bayinya sepanjang kehamilan (antepartum), kelahiran (intrapartum), minggu-minggu selepas bersalin (postpartum) dan hari-hari pertama bayi baru lahir.

Petua Naegele menganggar tarikh jangkaan bersalin daripada hari pertama haid terakhir (LMP):

Ia menganggap kitaran 28 hari yang teratur. Ultrabunyi penentuan tarikh awal lebih tepat apabila kitaran tidak teratur.

Sejarah obstetrik ditulis sebagai GTPAL: Gravida (semua kehamilan, termasuk yang sekarang), Term (kelahiran cukup bulan, 37 minggu atau lebih), Preterm (kelahiran pramatang, 20–36 minggu), Abortion atau keguguran (sebelum 20 minggu) dan Living (anak yang hidup). Kembar dikira sebagai satu kelahiran tetapi dua anak yang hidup.

Ketinggian fundus menunjukkan pertumbuhan uterus. Fundus berada sedikit di atas simfisis pubis pada kira-kira 12 minggu dan pada pusat pada kira-kira 20 minggu. Dari 20 hingga 36 minggu, ketinggian dalam sentimeter lebih kurang sama dengan bilangan minggu, tolak atau campur 2 cm.

Masa saringan lazim (program sebenar berbeza antara negara):

• Saringan trimester pertama dengan translusensi nukal: kira-kira 11–14 minggu.
• Ultrabunyi anatomi terperinci: kira-kira 18–22 minggu.
• Saringan diabetes gestasi: kira-kira 24–28 minggu.
• Swab streptokokus Kumpulan B, di mana saringan universal digunakan: kira-kira 36–37 minggu.
• Anti-D untuk wanita Rh-negatif: lazimnya sekitar 28 minggu dalam banyak program, dan dalam masa 72 jam selepas kelahiran bayi Rh-positif.

2Kelahiran dan kadar denyutan jantung janin

Kelahiran mempunyai empat peringkat:

1. Peringkat pertama: kontraksi yang teratur sehingga serviks terbuka sepenuhnya (10 cm). Ia mempunyai fasa laten yang perlahan dan fasa aktif yang lebih pantas.
2. Peringkat kedua: dari pembukaan penuh hingga kelahiran bayi.
3. Peringkat ketiga: dari kelahiran bayi hingga plasenta dikeluarkan.
4. Peringkat keempat: 1–2 jam pertama pemulihan, dengan pemeriksaan rapi terhadap pendarahan.

Kekerapan kontraksi diukur dari permulaan satu kontraksi hingga permulaan yang berikutnya; tempoh diukur dari permulaan hingga akhir satu kontraksi. Lebih daripada 5 kontraksi dalam 10 minit (purata sepanjang 30 minit) ialah takisistol.

Garis dasar kadar denyutan jantung janin yang normal ialah 110–160 bpm dengan kebolehubahan sederhana (6–25 bpm). Akselerasi adalah menggalakkan.

Alat bantu ingatan VEAL CHOP mengaitkan setiap corak dengan puncanya:

• Variable decelerations (deselerasi berubah-ubah): Cord compression (tekanan pada tali pusat). Penurunan mendadak dengan bentuk yang berbeza-beza. Tukar kedudukan wanita itu.
• Early decelerations (deselerasi awal): Head compression (tekanan pada kepala). Ia mencerminkan kontraksi dan tidak berbahaya.
• Accelerations (akselerasi): OK, tanda janin yang mendapat oksigen yang baik.
• Late decelerations (deselerasi lewat): Placental insufficiency (insufisiensi plasenta). Ia bermula selepas kemuncak kontraksi dan sentiasa memerlukan tindakan.

Untuk deselerasi lewat atau corak lain yang membimbangkan, mulakan resusitasi intrauterin: hentikan oksitosin, pusingkan wanita itu ke sisi, berikan cecair IV seperti yang diarahkan, semak tekanan darahnya dan panggil pembekal penjagaan.

3Selepas kelahiran: BUBBLE-HE

Penilaian selepas bersalin mengikut BUBBLE-HE:

• Breasts (payudara): lembut, mula berisi atau bengkak; puting utuh.
• Uterus (uterus): fundus mestilah keras dan di garis tengah. Ia berada pada kira-kira pusat dalam 12 jam pertama, kemudian turun kira-kira 1 cm sehari.
• Bladder (pundi kencing): pundi kencing yang penuh menolak uterus ke atas dan ke tepi serta menyebabkan pendarahan.
• Bowel (usus): bunyi usus, kentut, sembelit.
• Lochia: rubra (merah) selama kira-kira 3–4 hari, serosa (perang kemerahan) sehingga kira-kira hari ke-10, kemudian alba (putih kekuningan).
• Episiotomi atau perineum: gunakan REEDA (kemerahan, edema, ekimosis, discaj, penyatuan tepi luka).
• Homans’ sign (tanda Homans) tidak lagi disyorkan: periksa kaki untuk bengkak sebelah, rasa panas, kemerahan dan sakit sebagai gantinya.
• Emotions (emosi): murung ringan selepas bersalin (baby blues) reda dalam kira-kira 2 minggu; simptom yang lebih lama mencadangkan kemurungan selepas bersalin.

Fundus yang lembik memerlukan urutan fundus dahulu, sementara tangan yang satu lagi menyokong bahagian bawah uterus. Kemudian semak pundi kencing.

Pendarahan dengan uterus yang keras mencadangkan koyakan. Pembalut yang basah kuyup dalam masa 15 minit, kadar denyutan jantung yang meningkat atau kulit yang sejuk dan lembap memerlukan eskalasi serta-merta. Pada wanita yang sihat, tekanan darah sering jatuh lewat.

4Bayi baru lahir

Nilai lazim bayi baru lahir: kadar denyutan jantung kira-kira 110–160/min, kadar pernafasan 30–60/min (tidak teratur), suhu aksila kira-kira 36.5–37.5 °C. Julat rujukan berbeza sedikit antara sumber.

Skor APGAR diberikan pada minit ke-1 dan ke-5. Appearance (Penampilan), Pulse (Nadi), Grimace (Reaksi), Activity (Aktiviti) dan Respiration (Pernafasan) masing-masing diskor 0–2; kadar denyutan jantung di bawah 100/min diskor 1.

• Cegah kehilangan haba: keringkan bayi serta-merta, gunakan sentuhan kulit ke kulit dan topi. Tekanan sejuk menggunakan glukosa.
• Vitamin K diberikan untuk mencegah pendarahan akibat kekurangan vitamin K.
• Akrosianosis (tangan dan kaki kebiruan) adalah lazim pada mulanya; sianosis pusat tidak lazim.
• Jaundis dalam 24 jam pertama adalah patologi dan memerlukan penilaian segera.
• Kehilangan sehingga kira-kira 7–10% berat lahir dalam hari-hari pertama adalah lazim.
• Dengkuran, hidung kembang kempis dan tarikan dinding dada ialah tanda kesukaran pernafasan.

Jika bayi apnea, tercungap-cungap atau mempunyai kadar denyutan jantung di bawah 100/min selepas dikeringkan dan dirangsang, ventilasi tekanan positif dimulakan. Mampatan dada dimulakan hanya jika kadar denyutan jantung kekal di bawah 60/min walaupun ventilasi berkesan.

5Komplikasi yang perlu dikenali

• Pra-eklampsia: tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih selepas 20 minggu dengan proteinuria atau penglibatan organ. Ciri teruk termasuk 160/110 atau lebih, sakit kepala teruk, gangguan penglihatan, sakit epigastrium atau kuadran kanan atas dan platelet rendah. HELLP ialah hemolisis, enzim hati meningkat dan platelet rendah.
• Magnesium sulfat mencegah sawan eklampsia. Perhatikan ketoksikan: hilangnya refleks tendon dalam, kemurungan pernafasan dan keluaran air kencing yang rendah. Sediakan kalsium glukonat.
• Hemoragi selepas bersalin: fikirkan empat T: tone (tonus, yang paling lazim), trauma, tissue (tisu) dan thrombin (trombin). Rawat dengan urutan, uterotonik dan eskalasi awal; asid traneksamik diberikan awal.
• Plasenta praevia: pendarahan merah terang tanpa sakit. Tiada pemeriksaan vagina secara digital.
• Pemisahan plasenta (abrupsio): sakit, uterus yang tegang dan pendarahan gelap, yang mungkin tersembunyi.
• Diabetes gestasi: risiko makrosomia, distosia bahu dan hipoglikemia neonatal. Keperluan insulin menurun sejurus selepas bersalin.

Langkah berjaga-jaga ubat: metilergometrin dielakkan dalam hipertensi, dan karboprost dielakkan dalam asma.

6Contoh terselesai

Tentukan apa yang akan anda lakukan pada setiap langkah sebelum anda membukanya.

7Rupa soalan peperiksaan

• Mudah (istilah dan fakta utama): petua Naegele, kadar denyutan jantung janin yang normal, peringkat kelahiran, lochia, APGAR, VEAL CHOP.
• Sederhana (mengaplikasikan konsep): GTPAL, ketinggian fundus, masa saringan, tindakan pertama untuk deselerasi, kontraindikasi ubat, sefalohematoma atau kaput.
• Sukar (kes dan analisis): tindakan mana yang didahulukan, atau penemuan mana yang memerlukan tindakan susulan segera: deselerasi lewat semasa oksitosin, tali pusat prolaps, hemoragi, ketoksikan magnesium, kesukaran bayi baru lahir.

Ingat bahawa ibu dan janin berkongsi peredaran yang sama: memperbaik aliran darah dan pengoksigenan ibu (berbaring mengiring, cecair, menghentikan oksitosin) selalunya langkah pertama untuk janin juga.