Skor penilaian klinikal: soalan latihan dengan penyelesaian langkah demi langkah

1Mengapa skor digunakan

Skor penilaian menukar pemerhatian kepada nombor, supaya setiap jururawat merekodkan pesakit yang sama dengan cara yang sama dan perubahan dari semasa ke semasa mudah dilihat. Setiap skor mempunyai bahagian tetap, mata tetap bagi setiap bahagian dan nilai potongan yang diterbitkan.

Topik ini melatih aritmetik dan pembacaan jadual skor:

• Neurologi dan bayi baru lahir: Skala Koma Glasgow (GCS) dan APGAR.
• Skor risiko: Braden (kecederaan tekanan), Morse (jatuh) dan NEWS2 (amaran awal).
• Nilai terterbitan: tekanan arteri purata, tekanan nadi, indeks kejutan dan indeks jisim badan.

Skor menyokong pertimbangan klinikal; ia tidak sekali-kali menggantikannya. Carta dan nilai potongan berbeza antara hospital, jadi sentiasa gunakan versi yang diberikan oleh kursus atau tempat kerja anda.

2Skala Koma Glasgow dan APGAR

GCS menambah respons terbaik dalam tiga bahagian:

• Mata (E, 1–4): spontan 4, kepada bunyi 3, kepada tekanan 2, tiada 1.
• Lisan (V, 1–5): berorientasi 5, keliru 4, perkataan tidak sesuai 3, bunyi yang tidak difahami 2, tiada 1.
• Motor (M, 1–6): mematuhi arahan 6, melokalisasi 5, fleksi normal (menarik diri) 4, fleksi tidak normal 3, ekstensi 2, tiada 1.

Jumlahnya dari 3 hingga 15. Selepas kecederaan kepala, 13–15 biasanya dipanggil ringan, 9–12 sederhana dan 3–8 teruk.

Skor APGAR memeriksa bayi baru lahir pada minit ke-1 dan ke-5: Appearance (Penampilan), Pulse (Nadi), Grimace (Reaksi), Activity (Aktiviti) dan Respiration (Pernafasan), masing-masing 0, 1 atau 2. Nadi di bawah 100/min diskor 1; 100/min atau lebih diskor 2. Jumlah 7–10 menenangkan, 4–6 tidak normal secara sederhana dan 0–3 rendah.

3Braden dan Morse

Skala Braden menilai risiko kecederaan tekanan dengan enam subskala. Persepsi deria, kelembapan, aktiviti, mobiliti dan pemakanan diskor 1 (terburuk) hingga 4 (tiada masalah); geseran dan ricih diskor 1 hingga 3. Jumlahnya dari 6 hingga 23, dan jumlah yang lebih rendah bermakna risiko yang lebih tinggi.

Jalur Braden yang lazim: 19–23 tiada risiko, 15–18 ringan, 13–14 sederhana, 10–12 tinggi dan 9 atau kurang risiko sangat tinggi.

Skala jatuh Morse menambah enam item: jatuh dalam 3 bulan yang lalu 25, diagnosis sekunder 15, alat bantu berjalan 15 (berjalan berpegang pada perabot 30), terapi IV atau kunci salina 20, cara berjalan yang lemah 10 (terjejas 20) dan melupakan had sendiri 15. Jumlahnya dari 0 hingga 125.

Nilai potongan Morse berbeza antara hospital; set yang lazim ialah 0–24 rendah, 25–44 sederhana dan 45 atau lebih tinggi.

4NEWS2

National Early Warning Score 2 (Royal College of Physicians, 2017) mengskor tujuh pemerhatian dengan carta: kadar pernafasan, SpO₂ (skala 1 untuk kebanyakan pesakit), udara atau oksigen tambahan, tekanan darah sistolik, nadi, kesedaran pada skala ACVPU dan suhu.

• Setiap nilai jatuh dalam jalur yang bernilai 0, 1, 2 atau 3. Oksigen tambahan diskor 2, dan keliru baharu, bertindak balas hanya kepada suara atau kesakitan, atau tiada respons diskor 3.
• Risiko klinikal: jumlah 0–4 rendah; skor 3 dalam mana-mana satu parameter rendah–sederhana; 5–6 sederhana; 7 atau lebih tinggi.

Jumlah 5 atau lebih, atau sebarang skor tunggal 3, memerlukan semakan segera oleh klinisian. SpO₂ skala 2 digunakan hanya untuk pesakit yang mempunyai sasaran 88–92% yang ditetapkan.

5Nilai tekanan darah dan BMI

Tekanan diastolik dikira dua kali dalam tekanan arteri purata kerana kira-kira dua pertiga setiap denyutan jantung ialah diastol. MAP sekurang-kurangnya kira-kira 65 mmHg ialah sasaran lazim. Indeks kejutan biasanya kira-kira 0.5–0.7; melebihi kira-kira 1 ialah tanda amaran.

Kategori dewasa WHO: di bawah 18.5 kekurangan berat badan, 18.5–24.9 sihat, 25–29.9 berat badan berlebihan, 30–34.9 obesiti kelas I, 35–39.9 kelas II, 40 atau lebih kelas III.

6Kesilapan lazim

• Memulakan GCS pada 0: skor terendah yang mungkin ialah 3.
• Mengelirukan melokalisasi (5) dengan menarik diri (4), atau pertuturan keliru (4) dengan perkataan tidak sesuai (3).
• Mengskor geseran dan ricih sehingga 4 pada skala Braden; ia berhenti pada 3.
• Terlupa bahawa satu skor NEWS2 tunggal 3 menaikkan kumpulan risiko.
• Mengambil purata mudah SBP dan DBP sebagai MAP.
• Menggunakan ketinggian dalam sentimeter dalam formula BMI.

7Rupa soalan peperiksaan

• Mudah: GCS, APGAR, MAP dan BMI. Tambahkan GCS atau APGAR daripada respons yang dihuraikan dan kira MAP, tekanan nadi dan BMI.
• Sederhana: Braden, Morse, NEWS2 dan indeks kejutan. Jumlahkan skor risiko, gunakan carta NEWS2, kira indeks kejutan dan gredkan kecederaan kepala mengikut GCS-nya.
• Sukar: kategori risiko dan tafsiran. Klik kumpulan risiko NEWS2, tahap risiko Braden atau Morse, maksud APGAR atau kategori BMI, dan kira ke belakang daripada sasaran MAP kepada tekanan diastolik.