Pelajari Asas kejururawatan dari awal
1Apa yang diliputi oleh asas kejururawatan
Asas kejururawatan ialah kemahiran yang digunakan oleh setiap jururawat pada setiap syif: menilai pesakit, memastikan mereka selamat, mencegah jangkitan, berkomunikasi dengan baik dan bertindak secara beretika.
Jururawat menyusun kerja mereka dengan proses kejururawatan, kitaran lima langkah:
- Penilaian: kumpulkan maklumat dengan memerhati, mengukur dan bertanya.
- Diagnosis kejururawatan: namakan masalah atau keperluan pesakit, seperti “risiko jatuh”.
- Perancangan: tetapkan matlamat dan pilih intervensi. Matlamat yang baik ialah SMART: spesifik, boleh diukur, boleh dicapai, realistik dan terikat masa.
- Pelaksanaan: laksanakan penjagaan.
- Penilaian semula (evaluasi): semak sama ada matlamat tercapai, kemudian nilai semula.
Empat prinsip etika membimbing keputusan: autonomi (hormati pilihan pesakit sendiri), kebajikan (beneficence) (lakukan kebaikan), tidak mencederakan (non-maleficence) (jangan memudaratkan) dan keadilan (layan orang dengan saksama).
Penjagaan adalah berpusatkan pesakit: ia disesuaikan dengan keperluan dan kehendak pesakit. Orang dewasa yang berkeupayaan mesti memberikan persetujuan termaklum, dan maklumat mereka kekal sulit melainkan terdapat risiko bahaya yang serius atau kewajipan undang-undang untuk berkongsinya.
Semakan kendiri Apakah langkah proses kejururawatan yang pertama?
- Diagnosis kejururawatan
- Pelaksanaan
- Penilaian
- Perancangan
Jawapan: Penilaian. Setiap langkah seterusnya bergantung pada data yang dikumpulkan dalam penilaian. Bermula dengan perancangan atau penjagaan ialah kesilapan klasik: anda akan bertindak sebelum mengetahui masalahnya.
2Tanda vital dan skor amaran awal
Tanda vital menunjukkan bagaimana badan mengatasinya. Pelajari julat normal ini bagi orang dewasa yang sedang berehat:
- Kadar pernafasan 12–20 nafas seminit.
- Kadar denyutan jantung 60–100 denyutan seminit. Kira nadi tidak sekata selama 60 saat penuh.
- Tekanan darah kira-kira 120/80 mmHg. Tekanan sistolik ialah bunyi ketukan pertama yang anda dengar apabila manset mengempis.
- Suhu kira-kira 36.5–37.5 °C.
- Ketepuan oksigen (SpO₂) biasanya 94–98%, atau 88–92% bagi pesakit yang berisiko menahan CO₂, seperti sesetengah orang dengan COPD.
- Tahap kesedaran: sedar penuh, atau Skala Koma Glasgow (GCS) dari 3 hingga 15, di mana 15 ialah sedar sepenuhnya.
Kadar pernafasan yang meningkat selalunya tanda pertama bahawa keadaan pesakit semakin teruk. Ia juga tanda vital yang paling kerap diabaikan.
Skor amaran awal seperti NEWS2 memberikan mata bagi setiap tanda vital yang tidak normal dan menjumlahkannya. Skor 5–6 memerlukan semakan segera; 7 atau lebih memerlukan tindak balas kecemasan.
Ukur dengan teliti. Manset yang terlalu kecil, atau lengan yang tergantung di bawah paras jantung, memberikan tekanan darah yang tinggi secara palsu.
Imbangan cecair membandingkan apa yang masuk dengan apa yang keluar dalam tempoh 24 jam:
imbangan cecair = jumlah pengambilan − jumlah pengeluaran
Semakan kendiri Dalam tempoh 24 jam, seorang pesakit mengambil 2000 mL dan mempunyai keluaran 2500 mL. Apakah imbangan cecair?
- +2500 mL
- +500 mL (imbangan positif)
- 4500 mL
- −500 mL (imbangan negatif)
Jawapan: −500 mL (imbangan negatif). Ambilan tolak keluaran: 2000 − 2500 = −500 mL. Menolak secara terbalik memberikan +500 mL, yang akan menunjukkan pengekalan cecair dengan salah; 4500 mL menambah kedua-dua nombor itu.
3Keselamatan dan pencegahan jangkitan
Pencegahan jangkitan. Langkah berjaga-jaga standard terpakai kepada setiap pesakit, sama ada jangkitan diketahui atau tidak. Ia termasuk kebersihan tangan, alat pelindung diri (PPE) dan pengendalian benda tajam dan sisa yang selamat.
- Bersihkan tangan anda pada “lima momen” WHO: sebelum menyentuh pesakit, sebelum tugas bersih atau aseptik, selepas kemungkinan bersentuhan dengan cecair badan, selepas menyentuh pesakit dan selepas menyentuh persekitarannya.
- Gunakan sabun dan air apabila tangan kelihatan kotor atau selepas bersentuhan dengan cirit-birit; jika tidak, sapuan alkohol adalah memadai.
- Tanggalkan PPE dalam urutan yang melindungi anda: sarung tangan dahulu (paling tercemar), kemudian gaun atau apron, kemudian pelindung mata, kemudian pelitup muka, dengan kebersihan tangan pada akhir.
Ubat. Semak “hak” setiap kali: pesakit yang betul, ubat yang betul, dos yang betul, laluan yang betul, masa yang betul, dan rekodkan apa yang anda berikan. Semak identiti pesakit sebelum setiap dos, bukan hanya semasa kemasukan.
Kulit. Ulser tekanan terbentuk apabila tekanan menyekat bekalan darah. Nilai risikonya dengan alat seperti Waterlow atau Braden, dan alih kedudukan pesakit yang terlantar secara berkala. Kulit merah yang tidak memucat apabila ditekan ialah ulser tekanan kategori 1.
Jatuh dan pergerakan. Nilai risiko jatuh, pastikan loceng panggilan dan alat bantuan berjalan dalam jangkauan dan gunakan pencahayaan yang baik. Apabila mengalihkan beban, pegang dekat dengan badan anda, bengkokkan lutut dan elakkan memusing.
Komunikasi. Soalan terbuka (“Bagaimana perasaan anda hari ini?”) mengundang lebih banyak maklumat berbanding soalan tertutup. Kaedah teach-back meminta pesakit menerangkan nasihat itu dengan kata-kata mereka sendiri. Empati bermaksud memahami perasaan pesakit; simpati bermaksud berasa kasihan kepada mereka.
Semakan kendiri Kepada pesakit yang manakah langkah berjaga-jaga kawalan jangkitan standard terpakai?
- Hanya kepada pesakit dengan jangkitan yang diketahui
- Hanya kepada pesakit dengan luka terbuka
- Hanya kepada pesakit di bilik pengasingan
- Kepada semua pesakit
Jawapan: Kepada semua pesakit. Banyak jangkitan belum diketahui atau tidak menimbulkan gejala, jadi langkah berjaga-jaga standard digunakan untuk semua orang. Mengehadkannya kepada jangkitan yang diketahui ialah kesilapan yang cuba dielakkan oleh perkataan “standard”.
4Pendekatan ABCDE
Apabila pesakit tidak sihat, atau soalan bertanya apa yang anda lakukan dahulu, gunakan pendekatan ABCDE. Anda menilai mengikut urutan ini dan merawat setiap masalah sebelum beralih:
- Semak bahawa kawasan itu selamat dan sama ada pesakit memberi tindak balas. Jika mereka tidak responsif dan tidak bernafas secara normal, minta bantuan dan mulakan CPR.
- A – Saluran udara (Airway): adakah ia terbuka? Bolehkah pesakit bercakap? Dengar pernafasan yang berbunyi.
- B – Pernafasan (Breathing): kadar pernafasan, SpO₂, pergerakan dada dan usaha bernafas.
- C – Peredaran (Circulation): nadi, tekanan darah, pengisian semula kapilari, warna dan suhu kulit, keluaran air kencing.
- D – Ketidakupayaan (Disability): tahap kesedaran (ACVPU atau GCS), anak mata dan glukosa darah.
- E – Pendedahan (Exposure): lihat seluruh badan untuk pendarahan, ruam, luka dan bengkak, dan ukur suhu.
Kemudian eskalasikan menggunakan SBAR: Situasi, Latar belakang, Penilaian, Cadangan. Dokumenkan apa yang anda temui dan lakukan, dan nilai semula.
5Contoh terselesai
Selesaikan kes itu mengikut urutan ABCDE. Cuba nyatakan langkah seterusnya sebelum anda membukanya.
Contoh terselesaiDua hari selepas pembedahan pinggul, En. Jansen baru sahaja keliru. Kadar pernafasannya 26/min, SpO₂ 91% pada udara bilik, kadar denyutan jantung 112/min, tekanan darah 98/60 mmHg dan suhu 38.6 °C. Apakah yang anda lakukan, dan mengikut urutan apa?
1Beberapa tanda vital tidak normal pada masa yang sama, dan kekeliruan itu baharu. Ini memberikan skor amaran awal yang tinggi, jauh melebihi 7, jadi ini kecemasan, bukan pusingan pemerhatian rutin.
2Dia sedang bercakap, jadi saluran udara terbuka. Pernafasannya laju dan SpO₂ rendah: dudukkan dia tegak dan berikan oksigen seperti yang dipreskripsikan atau mengikut polisi tempatan, dengan sasaran 94–98%.
3Nadi yang laju dan tekanan darah yang rendah menunjukkan peredaran yang lemah. Semak pengisian semula kapilari dan keluaran air kencing, pastikan ada akses intravena, dan berikan cecair seperti yang dipreskripsikan.
4Nilai tahap kesedarannya dan semak glukosa darahnya. Lihat luka dan seluruh badan yang lain: demam bersama tanda-tanda ini menunjukkan kemungkinan jangkitan (sepsis).
5Panggil doktor atau pasukan tindak balas pantas dengan segera menggunakan SBAR. Kemudian ulang pemerhatian dan rekodkan segala-galanya.
Jawapan Anggap ia kecemasan: nilai dan rawat mengikut urutan ABCDE, eskalasikan serta-merta dengan SBAR, dan nilai semula dengan kerap.
6Kesilapan lazim
- Bertindak sebelum menilai. Soalan yang bertanya apa yang anda lakukan “dahulu” biasanya mahukan penilaian atau langkah menyelamatkan nyawa.
- Merawat peredaran sebelum saluran udara. Masalah saluran udara membunuh paling cepat, jadi A sentiasa mendahului B dan C.
- Mengabaikan kadar pernafasan, yang selalunya berubah dahulu.
- Melihat satu nombor dan bukannya aliran dan keseluruhan pesakit.
- Menyangka bahawa mewakilkan tugas bermakna turut menyerahkan akauntabiliti. Jururawat yang mewakilkan kekal bertanggungjawab ke atas keputusan untuk mewakilkan.
- Mempercayai SpO₂ yang normal dalam keracunan karbon monoksida. Probe tidak dapat membezakan karbon monoksida daripada oksigen pada hemoglobin.
Semakan kendiri Seorang pesakit yang mengantuk mempunyai pernafasan berbunyi berkeroncong, SpO₂ 90% dan tekanan darah 95/60 mmHg. Apakah yang anda tangani dahulu?
- Rekodkan nilai dan semak semula dalam empat jam
- Saluran udara: posisikan pesakit dan bersihkan rembesan
- Tekanan darah: mulakan cecair yang dipreskripsikan
- Ukur tekanan darah sekali lagi dengan manset yang lebih besar
Jawapan: Saluran udara: posisikan pesakit dan bersihkan rembesan. Bunyi berkeroncong bermakna saluran udara tersekat sebahagiannya, dan A mendahului C. Bermula dengan tekanan darah melangkau masalah yang paling mendesak; menunggu empat jam mengabaikan pesakit yang semakin merosot.
7Rupa soalan peperiksaan
- Mudah (istilah utama dan fakta): nilai normal, takrifan dan prinsip. Kadar pernafasan normal, langkah pertama proses kejururawatan, maksud tidak mencederakan (non-maleficence).
- Sederhana (mengaplikasikan konsep): memilih tindakan yang betul. Menulis matlamat SMART, menanggalkan PPE mengikut urutan yang betul, mengira imbangan cecair, mengukur tekanan darah dengan betul.
- Sukar (kes dan analisis): senario pesakit. Anda menetapkan keutamaan dengan ABCDE, bertindak balas terhadap skor amaran awal yang meningkat, atau mengaplikasikan persetujuan, keupayaan dan kerahsiaan.
Bagi soalan yang sukar, tanya apa yang paling mengancam pesakit sekarang. Pilih tindakan selamat yang menangani ancaman itu, kemudian eskalasikan.
Belajar langkah demi langkah dalam aplikasiBelajar langkah demi langkah dalam aplikasi