Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal: soalan latihan dengan penerangan

1Apa yang diliputi oleh topik ini

Topik ini meliputi otak dan saraf tunjang, kelenjar hormon dan buah pinggang: strok, sawan, tekanan intrakranial yang meningkat, kecederaan saraf tunjang, kecemasan diabetes, gangguan tiroid dan adrenal, keseimbangan air (SIADH dan diabetes insipidus), penyakit buah pinggang akut dan kronik serta dialisis.

Sistem ini mengawal antara satu sama lain. Natrium yang rendah menyebabkan sawan, glukosa yang rendah meniru strok, dan kegagalan buah pinggang menaikkan kalium. Soalan peperiksaan sering menyembunyikan masalah satu sistem di dalam sistem yang lain.

2Strok, sawan dan otak yang cedera

Kenali strok dengan FAST: Face (muka senget), Arm (kelemahan lengan), Speech (kesukaran bertutur), Time (masa untuk memanggil bantuan). Sentiasa semak glukosa darah, kerana hipoglikemia boleh meniru strok.

Kebanyakan strok ialah iskemia. Imbasan CT mula-mula menyingkirkan pendarahan. Trombolisis IV biasanya diberikan dalam masa 4.5 jam dari masa pesakit terakhir diketahui sihat, dengan tekanan darah di bawah kira-kira 185/110 mmHg. Kekalkan pesakit berpuasa (tiada apa-apa melalui mulut) sehingga saringan menelan dilakukan.

Semasa sawan: lindungi daripada kecederaan, catat tempohnya, jangan letakkan apa-apa dalam mulut dan gunakan kedudukan pemulihan selepasnya. Sawan yang berlangsung lima minit atau lebih ialah status epileptikus dan memerlukan benzodiazepin.

Tekanan intrakranial yang meningkat: tanda pertama ialah perubahan tahap kesedaran. Triad Cushing (tekanan darah meningkat, nadi perlahan, pernafasan tidak teratur) muncul lewat. Jaga pesakit dengan kepala ditinggikan kira-kira 30° dengan leher lurus, cegah meneran dan jarakkan penjagaan.

Kecederaan saraf tunjang: guling pesakit sebagai satu badan (log-roll). Kecederaan pada C3–C5 mengancam diafragma. Kecederaan pada T6 atau lebih tinggi boleh menyebabkan kejutan neurogenik dan kemudian disrefleksia autonomik, biasanya dicetuskan oleh pundi kencing yang penuh.

3Kecemasan diabetes

Hipoglikemia ialah glukosa di bawah 4.0 mmol/L (kira-kira 70 mg/dL). Jika pesakit boleh menelan, berikan 15–20 g karbohidrat bertindak pantas, semak semula selepas 10–15 minit, kemudian berikan karbohidrat bertindak lebih lama. Jika tidak boleh menelan, berikan glukagon IM atau glukosa IV.

Bandingkan dua kecemasan hiperglisemia:

• DKA: kekurangan insulin yang teruk, kebanyakannya jenis 1. Keton tinggi, pH rendah, pernafasan Kussmaul, berkembang dalam beberapa jam.
• HHS: kebanyakannya orang yang lebih tua dengan jenis 2. Glukosa dan osmolaliti yang sangat tinggi, sedikit atau tiada ketosis, dehidrasi teruk, berkembang dalam beberapa hari.

Kedua-duanya bermula dengan cecair IV. Dalam DKA, infusi insulin kadar tetap menyusul. Insulin memacu kalium ke dalam sel, jadi kalium boleh jatuh dengan pantas dan diperiksa kerap. Apabila glukosa jatuh, glukosa ditambah pada titisan dan insulin diteruskan sehingga keton hilang.

4Tiroid, adrenal dan keseimbangan air

Hipotiroidisme memperlahankan segala-galanya (sejuk, letih, pertambahan berat badan, sembelit). Levotiroksin diambil semasa perut kosong.

Hipertiroidisme mempercepatkan segala-galanya (tidak tahan panas, penurunan berat badan, gegaran, debaran jantung). Tionamida seperti karbimazol boleh menyebabkan agranulositosis: sakit tekak atau demam memerlukan kiraan darah segera.

Selepas pembedahan tiroid perhatikan hematoma leher (saluran udara), kalsium rendah (kesemutan, kekejangan) dan suara serak (kerosakan saraf laring).

Kortisol datang daripada korteks adrenal. Terlalu banyak menyebabkan sindrom Cushing; terlalu sedikit menyebabkan penyakit Addison dengan natrium rendah, kalium tinggi, glukosa rendah dan tekanan darah rendah. Jangan sekali-kali menghentikan steroid jangka panjang secara mendadak, dan gandakan dos semasa sakit seperti yang dinasihatkan.

ADH mengawal air. Terlalu banyak (SIADH) menyebabkan natrium rendah dan air kencing pekat; ia dirawat dengan sekatan cecair. Kesan yang terlalu sedikit (diabetes insipidus) menyebabkan isi padu air kencing cair yang besar dan natrium tinggi; DI kranial dirawat dengan desmopresin. Betulkan natrium rendah kronik secara perlahan.

5Kecederaan buah pinggang dan dialisis

Kecederaan buah pinggang akut ialah penurunan pantas fungsi buah pinggang: kenaikan kreatinina atau keluaran air kencing di bawah 0.5 mL/kg/h selama 6 jam.

Fikirkan tiga punca: pra-renal (aliran darah terlalu sedikit, seperti dehidrasi), intrinsik (kerosakan, seperti ubat nefrotoksik) dan pasca-renal (sekatan, seperti retensi urin). Semak kateter dan imbas pundi kencing.

Penyakit buah pinggang kronik membawa kalium tinggi, fosfat tinggi, anemia akibat eritropoietin rendah dan lebihan cecair. Pesakit mengehadkan kalium, fosfat, garam dan sering cecair, dan mengambil pengikat fosfat bersama makanan.

Untuk hemodialisis, lindungi lengan fistula: tiada manset tekanan darah, ujian darah atau kanula, dan semak thrill dan bruit. Timbang sebelum dan selepas setiap sesi. Untuk dialisis peritoneal, cecair keruh dengan sakit perut mencadangkan peritonitis.

6Contoh terselesai

Cari kaitan antara sistem sebelum memilih tindakan.

7Kesilapan lazim dan rupa soalan

• Memberikan trombolisis tanpa menyemak glukosa atau imbasan CT.
• Menunggu triad Cushing dan bukannya bertindak apabila tahap kesedaran menurun.
• Menghentikan insulin dalam DKA sebaik sahaja glukosa kelihatan normal.
• Merawat SIADH dengan lebih banyak cecair, atau membetulkan natrium rendah terlalu pantas.
• Mengambil tekanan darah atau sampel darah pada lengan fistula.

Soalan mudah menguji definisi dan tanda. Soalan sederhana bertanya mengapa sesuatu rawatan berkesan atau apa yang perlu dipantau. Soalan sukar memberikan kes yang mana anda mesti mengenali keadaan itu dan memilih tindakan pertama yang selamat.