Enfermagem materna e obstétrica: questões para praticar com explicações

1Gestação: datas, crescimento e rastreamento

A enfermagem obstétrica acompanha a mulher e o bebê durante a gestação (anteparto), o trabalho de parto e o parto (intraparto), as semanas após o parto (pós-parto) e os primeiros dias do recém-nascido.

A regra de Naegele estima a data provável do parto a partir do primeiro dia da última menstruação (DUM):

Ela pressupõe um ciclo regular de 28 dias. Uma ultrassonografia precoce de datação é mais precisa quando o ciclo é irregular.

O histórico obstétrico é escrito como GTPAL: Gravidez (todas as gestações, inclusive a atual), partos a Termo (37 semanas ou mais), partos Pré-termo (20–36 semanas), Abortos ou perdas gestacionais (antes de 20 semanas) e filhos Vivos. Gêmeos contam como um parto, mas dois filhos vivos.

A altura uterina mostra o crescimento do útero. O fundo uterino fica logo acima da sínfise púbica com cerca de 12 semanas e na altura do umbigo com cerca de 20 semanas. De 20 a 36 semanas, a altura em centímetros é aproximadamente o número de semanas, com variação de 2 cm para mais ou para menos.

Épocas típicas de rastreamento (os programas exatos diferem entre os países):

• Rastreamento do primeiro trimestre com translucência nucal: cerca de 11–14 semanas.
• Ultrassonografia morfológica detalhada: cerca de 18–22 semanas.
• Rastreamento de diabetes gestacional: cerca de 24–28 semanas.
• Swab para estreptococo do grupo B, onde há rastreamento universal: cerca de 36–37 semanas.
• Imunoglobulina anti-D para mulheres Rh-negativas: rotineiramente por volta de 28 semanas em muitos programas, e em até 72 horas após o nascimento de um bebê Rh-positivo.

2Trabalho de parto e frequência cardíaca fetal

O trabalho de parto tem quatro períodos:

1. Primeiro período: contrações regulares até a dilatação completa do colo do útero (10 cm). Tem uma fase latente lenta e uma fase ativa mais rápida.
2. Segundo período: da dilatação completa ao nascimento do bebê.
3. Terceiro período: do nascimento do bebê à saída da placenta.
4. Quarto período: a primeira ou as duas primeiras horas de recuperação, com vigilância rigorosa do sangramento.

A frequência das contrações é medida do início de uma contração ao início da seguinte; a duração, do início ao fim de uma contração. Mais de 5 contrações em 10 minutos (em média, ao longo de 30 minutos) é taquissistolia.

A linha de base normal da frequência cardíaca fetal é de 110–160 bpm, com variabilidade moderada (6–25 bpm). As acelerações são tranquilizadoras.

O mnemônico VEAL CHOP liga cada padrão à sua causa:

• Variable (desacelerações variáveis): Cord (compressão do cordão umbilical). Quedas abruptas de formas variadas. Mude a posição da mulher.
• Early (desacelerações precoces): Head (compressão da cabeça fetal). Espelham a contração e são benignas.
• Acceleration (acelerações): OK, sinal de um feto bem oxigenado.
• Late (desacelerações tardias): Placental (insuficiência placentária). Começam após o pico da contração e sempre exigem ação.

Diante de desacelerações tardias ou outros padrões preocupantes, inicie a reanimação intrauterina: suspenda a ocitocina, coloque a mulher em decúbito lateral, administre fluido IV conforme prescrito, verifique a pressão arterial dela e chame o médico responsável.

3Após o parto: BUBBLE-HE

A avaliação do puerpério segue o BUBBLE-HE:

• Breasts (mamas): macias, cheias ou ingurgitadas; mamilos íntegros.
• Uterus (útero): o fundo deve estar firme e na linha média. Fica por volta do umbigo nas primeiras 12 horas e depois desce cerca de 1 cm por dia.
• Bladder (bexiga): uma bexiga cheia empurra o útero para cima e para o lado e causa sangramento.
• Bowel (intestino): ruídos hidroaéreos, eliminação de flatos, constipação.
• Lochia (lóquios): rubra (vermelha) por cerca de 3–4 dias, serosa (marrom-rosada) até cerca do 10º dia e depois alba (branco-amarelada).
• Episiotomia ou períneo: use o REEDA (vermelhidão, edema, equimose, secreção, aproximação das bordas).
• O sinal de Homans não é mais recomendado: em vez disso, verifique as pernas quanto a inchaço unilateral, calor, vermelhidão e dor.
• Emotions (emoções): o baby blues passa em cerca de 2 semanas; sintomas mais longos sugerem depressão pós-parto.

Um fundo uterino amolecido (atonia) precisa primeiro de massagem do fundo, enquanto a outra mão sustenta a parte inferior do útero. Depois, verifique a bexiga.

Sangramento com útero firme sugere laceração. Encharcar um absorvente em 15 minutos, aumento da frequência cardíaca ou pele fria e úmida exigem escalonamento imediato. Em mulheres saudáveis, a pressão arterial costuma cair tardiamente.

4O recém-nascido

Valores típicos do recém-nascido: frequência cardíaca cerca de 110–160/min, frequência respiratória 30–60/min (irregular), temperatura axilar cerca de 36,5–37,5 °C. As faixas de referência variam um pouco entre as fontes.

O escore de APGAR é atribuído no 1º e no 5º minuto. Aparência (cor), Pulso, Resposta a estímulos (careta), Atividade (tônus) e Respiração pontuam de 0 a 2 cada; uma frequência cardíaca abaixo de 100/min pontua 1.

• Evite a perda de calor: seque o bebê imediatamente, use o contato pele a pele e uma touca. O estresse pelo frio consome glicose.
• A vitamina K é administrada para prevenir o sangramento por deficiência de vitamina K.
• A acrocianose (mãos e pés azulados) é comum no início; a cianose central não é.
• Icterícia nas primeiras 24 horas é patológica e exige avaliação imediata.
• Uma perda de até cerca de 7–10% do peso ao nascer nos primeiros dias é comum.
• Gemência, batimento de asas do nariz e retrações são sinais de desconforto respiratório.

Se o bebê estiver apneico, com respiração agônica (gasping) ou com frequência cardíaca abaixo de 100/min após a secagem e a estimulação, inicia-se a ventilação com pressão positiva. As compressões torácicas só começam se a frequência cardíaca permanecer abaixo de 60/min apesar de ventilação eficaz.

5Complicações a reconhecer

• Pré-eclâmpsia: pressão arterial de 140/90 mmHg ou mais após 20 semanas com proteinúria ou comprometimento de órgãos. Os sinais de gravidade incluem 160/110 ou mais, cefaleia intensa, distúrbios visuais, dor epigástrica ou no hipocôndrio direito e plaquetas baixas. A síndrome HELLP é hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetas baixas.
• O sulfato de magnésio previne convulsões eclâmpticas. Observe a toxicidade: perda dos reflexos tendinosos profundos, depressão respiratória e baixo débito urinário. Mantenha gluconato de cálcio à mão.
• Hemorragia pós-parto: pense nos quatro Ts: tônus (o mais comum), trauma, tecido e trombina. Trate com massagem, uterotônicos e escalonamento precoce; o ácido tranexâmico é administrado cedo.
• Placenta prévia: sangramento vermelho vivo e indolor. Sem toque vaginal.
• Descolamento prematuro da placenta: dor, útero rígido e sangramento escuro, que pode ficar oculto.
• Diabetes gestacional: risco de macrossomia, distocia de ombro e hipoglicemia neonatal. A necessidade de insulina cai logo após o parto.

Cuidados com medicamentos: a metilergometrina é evitada na hipertensão e a carboprosta é evitada na asma.

6Um exemplo resolvido

Decida o que você faria em cada etapa antes de abri-la.

7Como são as questões de prova

• Fácil (termos e fatos-chave): regra de Naegele, frequência cardíaca fetal normal, períodos do trabalho de parto, lóquios, APGAR, VEAL CHOP.
• Médio (aplicação dos conceitos): GTPAL, altura uterina, épocas de rastreamento, a primeira conduta diante de uma desaceleração, contraindicações de medicamentos, cefalo-hematoma ou bossa serossanguínea.
• Difícil (casos e análise): qual conduta primeiro, ou qual achado exige acompanhamento imediato: desacelerações tardias com ocitocina, prolapso de cordão, hemorragia, toxicidade por magnésio, desconforto do recém-nascido.

Lembre-se de que mãe e feto compartilham a mesma circulação: melhorar o fluxo sanguíneo e a oxigenação da mãe (decúbito lateral, fluidos, suspender a ocitocina) costuma ser também o primeiro passo para o feto.