Clínica-cirúrgica: gastrointestinal, perioperatório e oncologia: questões para praticar com explicações

1O que este tópico abrange

Este tópico acompanha os pacientes de uma enfermaria cirúrgica e oncológica: sangramento gastrointestinal, obstrução intestinal, cirrose, pancreatite e estomas; cuidados antes e depois da cirurgia; feridas; alívio da dor; tratamento do câncer; e queimaduras.

Muitos desses pacientes pioram em silêncio. O sangramento pode estar escondido dentro do abdome, a infecção pode ocorrer sem febre e a overdose de opioide pode se esconder atrás de uma saturação de oxigênio normal. Aprenda os sinais precoces.

2O trato gastrointestinal

Sangramento gastrointestinal. Hematêmese (vômito com sangue), vômito em borra de café e melena (fezes pretas e alcatroadas) sugerem origem alta; sangue vermelho vivo pelo reto geralmente indica origem baixa. Ressuscite primeiro, usando os sinais vitais em vez da primeira hemoglobina, que ainda pode estar normal.

A obstrução intestinal causa dor em cólica, distensão, vômitos e ausência de fezes e de flatos. O tratamento começa com jejum, sonda nasogástrica e fluidos IV. Dor constante, febre e abdome rígido sugerem estrangulamento ou perfuração.

A cirrose leva a ascite, varizes, problemas de sangramento, icterícia e encefalopatia hepática. A lactulose é ajustada para 2–3 evacuações amolecidas por dia, e sedativos são evitados.

A pancreatite aguda (principalmente por cálculos biliares ou álcool) causa dor epigástrica que irradia para as costas e lipase ou amilase mais de três vezes acima do normal. Dê fluidos IV guiados por metas e boa analgesia, e reinicie a alimentação cedo, quando tolerada.

Estomas. Um estoma saudável é úmido e vermelho. Corte a bolsa 2–3 mm maior que o estoma e esvazie a bolsa quando estiver com um terço a metade cheia. O débito da ileostomia é líquido, por isso a desidratação é o principal risco.

3Antes e depois da cirurgia

Antes da cirurgia: o profissional que opera obtém o consentimento informado; os pacientes fazem jejum (muitas vezes líquidos claros até 2 horas e alimentos até 6 horas antes); medicamentos como anticoagulantes e alguns antidiabéticos são manejados conforme prescrito; e o checklist da OMS é usado no centro cirúrgico.

Após a cirurgia, avalie o ABCDE. Complicações típicas por tempo:

• Horas: sangramento (taquicardia e queda da pressão arterial, mesmo com curativo seco), problemas de via aérea, retenção urinária.
• Dias 1–3: atelectasia, infecção respiratória, íleo, delirium.
• Dias 3–10: infecção da ferida, deiscência de anastomose, deiscência da ferida (mais frequente nos dias 5–10).
• A qualquer momento, muitas vezes nas duas primeiras semanas: TVP e embolia pulmonar.

Se uma ferida se abrir e houver órgãos visíveis, cubra-os com curativos estéreis embebidos em soro fisiológico, flexione os joelhos e chame o cirurgião. Nunca os empurre de volta.

4Feridas e dor

As feridas cicatrizam por hemostasia, inflamação, proliferação (tecido de granulação vermelho) e maturação. A cicatrização precisa de proteína, leito úmido, bom suprimento sanguíneo e ausência de infecção. Escolha os curativos pela umidade: o hidrogel acrescenta umidade, o alginato e a espuma a absorvem.

A dor é o que o paciente diz que é. Avalie com uma escala de classificação, administre analgesia e depois reavalie. Combine fármacos com ações diferentes (analgesia multimodal) para reduzir a necessidade de opioides.

Segurança dos opioides: a sedação aumenta antes que a respiração fique lenta, por isso monitore a sedação e também a frequência respiratória. O oxigênio suplementar pode esconder a hipoventilação. Somente o paciente aperta o botão da PCA. A naloxona é titulada em pequenas doses e pode perder o efeito antes do opioide.

5Oncologia e queimaduras

Sepse neutropênica: qualquer paciente com mal-estar durante o nadir da quimioterapia (muitas vezes 7–14 dias após o tratamento) é tratado com urgência, com antibióticos IV em até uma hora, mesmo sem febre alta.

Síndrome de lise tumoral: a morte celular rápida eleva potássio, fosfato e ácido úrico e reduz o cálcio, lesando os rins. A prevenção é hidratação e alopurinol ou rasburicase.

Segurança da quimioterapia: luvas e aventais testados para quimioterapia, kits de derramamento, cuidado com fluidos corporais por cerca de 48 horas, e vincristina nunca por via intratecal. Em caso de extravasamento, interrompa a infusão e siga a política.

Queimaduras: estime a área com a regra dos nove (adulto: cabeça 9%, cada braço 9%, frente e costas do tronco 18% cada, cada perna 18%, períneo 1%), contando apenas queimaduras de espessura parcial e total. A fórmula de Parkland estima os fluidos das primeiras 24 horas:

Dê metade nas primeiras 8 horas a partir do momento da queimadura e metade nas 16 horas seguintes e depois ajuste para uma diurese de cerca de 0,5 mL/kg/h em adultos.

6Um exemplo resolvido

Decida o que é mais perigoso agora e depois aja.

7Erros comuns e como são as questões

• Confiar em uma primeira hemoglobina normal em um sangramento agudo.
• Esperar uma temperatura de 38 °C para tratar um paciente neutropênico com mal-estar.
• Confiar apenas na SpO₂ para julgar a segurança do opioide.
• Contar uma simples vermelhidão na área da queimadura, ou iniciar o relógio de Parkland na chegada.
• Dar laxantes em uma obstrução intestinal mecânica.

As questões fáceis testam termos e fatos de primeiros socorros. As questões médias testam motivos e monitoramento. As questões difíceis apresentam um paciente em deterioração e pedem a primeira ação, a mais segura.