Priorização e delegação: questões para praticar com explicações

1O que as questões de prioridade perguntam

Muitas questões de provas de enfermagem, incluindo as do estilo NCLEX, perguntam qual paciente você atende primeiro, qual ação vem primeiro ou qual tarefa você pode delegar. Muitas vezes todas as alternativas são algo que um bom enfermeiro faria. A questão é sobre a ordem.

Para responder, faça uma única pergunta: o que vai prejudicar este paciente mais cedo se eu não fizer nada? Depois escolha a alternativa que lida com essa ameaça, ou a avaliação da qual os passos seguintes dependem.

Vários referenciais ajudam a decidir. Eles não competem; são lentes diferentes sobre a mesma ideia:

• ABC: vias aéreas, depois respiração, depois circulação.
• Hierarquia de Maslow: necessidades fisiológicas, depois segurança, depois amor e pertencimento, estima e autorrealização.
• Agudo antes de crônico, instável antes de estável, real antes de potencial e inesperado antes de esperado.
• O processo de enfermagem: avalie antes de agir, a menos que a situação seja uma emergência.

2ABC, Maslow e as regras de comparação

ABC. Uma via aérea obstruída mata em minutos, por isso vem primeiro: estridor, inchaço da língua ou da garganta, gorgolejo, uma voz nova e rouca após cirurgia no pescoço.

A respiração vem em seguida: frequência muito rápida ou muito lenta, uso de musculatura acessória, SpO₂ em queda. Depois a circulação: sangramento, pressão arterial em queda, pulso em alta, má perfusão.

Na parada cardíaca, a ordem muda para C-A-B: as compressões começam imediatamente, porque o fluxo de sangue para o cérebro parou.

Maslow. Necessidades fisiológicas, como oxigênio, líquidos, nutrição e eliminação, vêm antes da segurança, e a segurança vem antes das necessidades psicológicas. A exceção é um risco imediato à segurança, como um paciente com plano de suicídio, que tem prioridade sobre uma necessidade física estável.

Depois compare os pacientes com estas regras:

• Agudo versus crônico. Uma fala arrastada nova tem prioridade sobre uma artrite antiga.
• Instável versus estável. Uma pressão arterial em queda na última hora tem prioridade sobre uma pressão alta estável.
• Inesperado versus esperado. Dor no ombro direito após laparoscopia é esperada; fezes pretas e alcatroadas em uso de heparina não são.
• Sistêmico versus local. Sinais de sepse têm prioridade sobre uma área vermelha ao redor de uma ferida.
• Condição basal. Uma SpO₂ de 90% em um paciente com DPOC e meta de 88–92% é a normalidade desse paciente.

3Delegação e atribuição

A delegação dá a uma pessoa competente a autoridade para realizar uma tarefa selecionada. O enfermeiro que delega continua responsável pela decisão e pela supervisão; o delegado é responsável por executar a tarefa corretamente.

Use os cinco certos da delegação:

1. Tarefa certa: rotineira, com resultado previsível e permitida para essa função.
2. Circunstância certa: o paciente está estável e o local é adequado.
3. Pessoa certa: o delegado é treinado e competente para esta tarefa.
4. Orientações e comunicação certas: o que fazer, quando e exatamente o que comunicar.
5. Supervisão e avaliação certas: acompanhe, dê retorno e confira o resultado.

Em termos gerais de livro-texto, as funções se dividem assim. O alcance exato difere entre estados e países, portanto siga as regras locais.

• Pessoal auxiliar não licenciado (auxiliares de enfermagem): higiene, alimentação sem risco de deglutição, mobilização e deambulação de pacientes estáveis, sinais vitais de rotina, balanço hídrico, pesagem, coleta de amostras de rotina.
• LPN/LVN (técnico de enfermagem): cuidado de pacientes estáveis com necessidades previsíveis, muitos medicamentos, curativos, sondas, coleta de dados e reforço de orientações.
• RN (enfermeiro): avaliação (sobretudo a primeira), planejamento do cuidado, orientação inicial, evolução, pacientes instáveis, triagem e início de transfusões de sangue.

Avaliação, orientação, evolução e julgamento de enfermagem nunca são delegados ao pessoal auxiliar.

4Triagem

A triagem classifica os pacientes por urgência, não por ordem de chegada.

O Emergency Severity Index (ESI), usado em muitos serviços de emergência, tem cinco níveis:

• Nível 1: precisa de uma intervenção imediata para salvar a vida (por exemplo, não respira).
• Nível 2: situação de alto risco, confusão nova ou dor intensa ou sofrimento (por exemplo, dor no peito).
• Os níveis 3–5 dependem dos recursos esperados para um paciente estável: dois ou mais é nível 3, um é nível 4, nenhum é nível 5. Exames de laboratório contam como um recurso, exames de imagem como outro.

A triagem em múltiplas vítimas visa fazer o maior bem ao maior número de pessoas. Na triagem START, vítimas que andam são verdes (leves). Para as demais, verifique respiração, perfusão e estado mental:

• Sem respirar após a abertura da via aérea: preto (óbito ou expectante).
• Respiração acima de 30/min, sem pulso radial ou enchimento capilar acima de 2 segundos, ou incapaz de seguir comandos simples: vermelho (imediato).
• Passa nas três verificações, mas não consegue andar: amarelo (tardio).

5Um exemplo resolvido

Classifique você mesmo os pacientes antes de abrir cada passo.

6Erros comuns

• Escolher o paciente com o número mais dramático em vez daquele cuja condição está mudando.
• Tratar como emergência um achado esperado, como um paciente com DPOC dentro da meta.
• Chamar o médico antes de avaliar o paciente quando a situação ainda não está clara.
• Delegar uma tarefa a um auxiliar porque o paciente “só” vai medir os sinais vitais, quando o paciente está instável.
• Esquecer que o enfermeiro continua responsável após delegar.
• Usar a triagem do dia a dia em um desastre: em múltiplas vítimas, os recursos escassos vão para quem pode ser salvo.

7Como são as questões de prova

• Fácil (termos e fatos-chave): a ordem do ABC, os níveis de Maslow, os cinco certos da delegação, as cores da triagem e os níveis do ESI.
• Médio (aplicação dos conceitos): qual paciente atender primeiro entre dois ou três, qual certo da delegação está faltando, qual tarefa cabe a qual função.
• Difícil (casos e análise): quatro pacientes com achados sutis, decisões do START com uma armadilha, prescrições inseguras e a cadeia de comando, decidir o que delegar em um plantão corrido.

Leia todas as alternativas, descarte as estáveis ou esperadas e escolha a ameaça que é aguda, inesperada e mais próxima da via aérea.