Enfermagem em saúde mental: questões para praticar com explicações

1A relação terapêutica

Na enfermagem em saúde mental, a própria relação é um tratamento. Peplau descreve três fases: orientação (confiança e limites), trabalho (explorar os problemas e praticar novos comportamentos) e término (revisar o progresso e encerrar).

As técnicas terapêuticas ajudam o paciente a falar:

• Perguntas abertas: “Como você tem se sentido?”
• Reflexão: “Você sente que ninguém se importa com você.”
• Esclarecer, resumir, focalizar e usar o silêncio.
• Apresentar a realidade: “Eu não ouço as vozes, mas vejo que elas incomodam você.”

As respostas não terapêuticas bloqueiam a comunicação: falsa tranquilização (“Não se preocupe”), dar conselhos, aprovar ou desaprovar, mudar de assunto e perguntas com “por quê”, que deixam o paciente na defensiva.

A transferência é o paciente reagir ao enfermeiro como a alguém do seu passado; a contratransferência é a reação emocional do próprio enfermeiro, que deve ser levada para a supervisão.

2Mecanismos de defesa e o exame do estado mental

Os mecanismos de defesa protegem contra a ansiedade, em geral sem que a pessoa perceba:

• Negação: recusar-se a aceitar a realidade. Projeção: atribuir aos outros os próprios sentimentos.
• Deslocamento: redirecionar sentimentos para um alvo mais seguro. Racionalização: uma desculpa que parece lógica.
• Regressão: voltar a uma fase anterior. Formação reativa: demonstrar o sentimento oposto.
• A repressão é inconsciente; a supressão é consciente. A sublimação é uma defesa madura.

O exame do estado mental descreve o paciente no momento:

• Aparência, comportamento e fala.
• Humor (o que o paciente diz) e afeto (o que você observa: embotado, amortecido, lábil, incongruente).
• Curso do pensamento: fuga de ideias, tangencialidade, circunstancialidade, associações frouxas, associações por assonância, neologismos.
• Conteúdo do pensamento: delírios, obsessões, pensamentos suicidas ou homicidas.
• Percepção (alucinações, ilusões), cognição, insight e juízo crítico.

3Os principais transtornos em resumo

• Esquizofrenia: sintomas positivos (alucinações, delírios, desorganização) e sintomas negativos (avolição, alogia, anedonia, afeto embotado). Não discuta com os delírios; responda ao sentimento e mantenha-se na realidade.
• Depressão: humor deprimido, perda de interesse, desesperança. Avalie o risco de suicídio em cada contato.
• Mania bipolar: pouca necessidade de sono, grandiosidade, fala pressionada. Ofereça um ambiente com poucos estímulos, limites firmes e alimentos que possam ser comidos com as mãos.
• Ansiedade e pânico: permaneça com o paciente, use frases curtas e um ambiente calmo. Descarte causas físicas de dor no peito.
• TOC: não interrompa os rituais de forma abrupta. TEPT: técnicas de aterramento durante os flashbacks.
• Transtorno de personalidade borderline: clivagem e autolesão; use limites consistentes em toda a equipe.
• Transtornos alimentares: observe o potássio na bulimia e a síndrome de realimentação na anorexia.
• Abstinência alcoólica: tremor após 6–24 horas, convulsões em 12–48 horas, delirium tremens em cerca de 48–96 horas. Benzodiazepínicos e tiamina.
• Delirium: agudo e flutuante, com causa física. Demência: gradual.

4Psicofármacos: o que a enfermagem observa

• ISRS: efeito completo após várias semanas; observe pensamentos suicidas no início do tratamento, sobretudo em jovens.
• IMAO: evite alimentos ricos em tiramina. Uma forte dor de cabeça occipital pode ser uma crise hipertensiva. Respeite um intervalo de cerca de 2 semanas antes de um ISRS.
• Tricíclicos: efeitos anticolinérgicos; a overdose causa arritmias e convulsões.
• Lítio: faixa terapêutica estreita, em geral citada como cerca de 0,6–1,2 mmol/L (as metas variam). Desidratação, pouco sal, AINEs, tiazídicos e inibidores da ECA elevam o nível. Colha a amostra cerca de 12 horas após a dose; monitore a função renal e a tireoidiana.
• Valproato: fígado, pâncreas, gravidez. Carbamazepina: hemograma e pele. Lamotrigina: comunique qualquer erupção cutânea.
• Antipsicóticos de primeira geração: distonia aguda, acatisia, parkinsonismo, discinesia tardia.
• Antipsicóticos de segunda geração: peso, glicemia e lipídios.
• Clozapina: contagem regular de neutrófilos; comunique febre ou dor de garganta imediatamente; observe constipação, miocardite e convulsões. Parar de fumar pode elevar o seu nível.
• Benzodiazepínicos: sedação e dependência; reduza gradualmente, nunca pare de forma abrupta após uso prolongado.

Duas emergências costumam ser confundidas. A síndrome neuroléptica maligna se desenvolve ao longo de dias após um bloqueador dopaminérgico, com febre, rigidez “em cano de chumbo”, confusão e CK elevada.

A síndrome serotoninérgica começa em poucas horas após uma mudança serotoninérgica, com agitação, sudorese, hiper-reflexia e clônus. Em ambas, suspenda a droga e busque ajuda médica urgente.

5Segurança, risco e a lei

Risco de suicídio: pergunte diretamente; perguntar não aumenta o risco. Explore pensamentos, plano, intenção, meios, momento, tentativas anteriores e fatores de proteção. Uma tentativa anterior é um forte fator de risco.

Os sinais de alerta incluem doar os próprios pertences, despedir-se, calma repentina após uma depressão profunda e falas sobre ser um fardo. Contratos de não suicídio não são confiáveis; use planos de segurança, reduza o acesso aos meios e observe de perto quando o risco for alto.

Agressividade: perceba os sinais precoces (andar de um lado para o outro, punhos cerrados, voz elevada) e desescale com calma, mantendo uma distância segura e uma saída. Contenção e isolamento são o último recurso, com monitoramento contínuo da respiração e da circulação.

Princípios legais e éticos gerais (as leis diferem entre os países): a alternativa menos restritiva, o consentimento informado e o direito de retirá-lo, a avaliação da capacidade, os direitos dos pacientes em internação involuntária e a confidencialidade, com exceções quando há risco grave para o paciente ou para uma pessoa identificável.

6Um exemplo resolvido

Decida o seu próximo passo antes de abrir cada um.

7Como são as questões de prova

• Fácil (termos e fatos-chave): mecanismos de defesa, humor versus afeto, sintomas de um transtorno, classes de drogas.
• Médio (aplicação dos conceitos): escolher a resposta terapêutica, termos do exame do estado mental, orientações sobre o lítio, efeitos colaterais e monitoramento.
• Difícil (casos e análise): qual paciente atender primeiro, qual achado exige acompanhamento imediato, reconhecer toxicidade ou uma emergência por drogas, e agir diante de risco de suicídio ou de violência dentro dos limites éticos.

Nas questões difíceis, a segurança vem primeiro: emergências físicas e risco imediato de dano antes dos objetivos de comunicação.