Aprenda Clínica-cirúrgica: neurológica, endócrina e renal do zero
Antes disso: Fundamentos de enfermagem
1O que este tópico abrange
Este tópico abrange o cérebro e a medula espinhal, as glândulas hormonais e os rins: AVC, convulsões, pressão intracraniana elevada, lesão da medula espinhal, emergências diabéticas, distúrbios da tireoide e das suprarrenais, equilíbrio hídrico (SIADH e diabetes insipidus), doença renal aguda e crônica e diálise.
Esses sistemas controlam uns aos outros. O sódio baixo causa convulsões, a glicose baixa imita um AVC e a insuficiência renal eleva o potássio. As questões de prova costumam esconder o problema de um sistema dentro do de outro.
2AVC, convulsões e o cérebro lesado
Reconheça um AVC com o FAST: Face caída, Arm (braço) com fraqueza, Speech (fala) com dificuldade, Time (tempo) de chamar ajuda. Verifique sempre a glicemia, pois a hipoglicemia pode imitar um AVC.
A maioria dos AVC é isquêmica. Uma tomografia primeiro exclui sangramento. A trombólise IV costuma ser feita em até 4,5 horas desde a última vez em que o paciente foi visto bem, com a pressão arterial abaixo de cerca de 185/110 mmHg. Mantenha o paciente em jejum até que o teste de deglutição seja feito.
Durante uma convulsão: proteja contra lesões, cronometre, não coloque nada na boca e use a posição de recuperação depois. Uma convulsão que dura cinco minutos ou mais é estado de mal epiléptico e precisa de um benzodiazepínico.
Pressão intracraniana elevada: o primeiro sinal é uma mudança no nível de consciência. A tríade de Cushing (pressão arterial em elevação, pulso lento, respiração irregular) é tardia. Mantenha a cabeça elevada a cerca de 30° com o pescoço alinhado, evite esforços e espace os cuidados.
Lesão da medula espinhal: mobilize o paciente em bloco. Uma lesão em C3–C5 ameaça o diafragma. Uma lesão em T6 ou acima pode causar choque neurogênico e, depois, disreflexia autonômica, em geral desencadeada por uma bexiga cheia.
Autoavaliação Qual mudança costuma ser o sinal mais precoce de pressão intracraniana em elevação?
- Bradicardia com hipertensão
- Parada respiratória
- Pupilas fixas e dilatadas bilateralmente
- Uma mudança no nível de consciência
Resposta: Uma mudança no nível de consciência. O córtex é muito sensível à redução do fluxo sanguíneo, por isso inquietação ou sonolência vêm primeiro. Pupilas fixas, a tríade de Cushing e a parada respiratória são sinais tardios de herniação.
3Emergências diabéticas
A hipoglicemia é uma glicemia abaixo de 4,0 mmol/L (cerca de 70 mg/dL). Se o paciente consegue engolir, dê 15–20 g de carboidrato de ação rápida, reavalie após 10–15 minutos e depois dê um carboidrato de ação mais longa. Se não consegue engolir, dê glucagon IM ou glicose IV.
Compare as duas emergências hiperglicêmicas:
- CAD: falta grave de insulina, sobretudo no tipo 1. Cetonas altas, pH baixo, respiração de Kussmaul, desenvolve-se em horas.
- EHH: sobretudo idosos com tipo 2. Glicemia e osmolaridade muito altas, pouca ou nenhuma cetose, desidratação grave, desenvolve-se em dias.
Ambas começam com fluidos IV. Na CAD, segue-se uma infusão de insulina em taxa fixa. A insulina leva o potássio para dentro das células, de modo que o potássio pode cair rápido e é verificado com frequência. Quando a glicemia cai, acrescenta-se glicose ao soro e a insulina continua até que as cetonas tenham sido eliminadas.
Autoavaliação Durante o tratamento da CAD, a glicemia cai para 12 mmol/L, mas as cetonas ainda estão elevadas. O que costuma acontecer?
- A infusão de insulina é interrompida
- Acrescenta-se glicose aos fluidos e a insulina continua
- O paciente come e vai para casa
- Todos os fluidos IV são suspensos
Resposta: Acrescenta-se glicose aos fluidos e a insulina continua. A insulina é necessária para desligar a produção de cetonas, por isso continua. Interrompê-la porque a glicemia parece melhor deixa a acidose voltar.
4Tireoide, suprarrenais e equilíbrio hídrico
O hipotireoidismo desacelera tudo (frio, cansaço, ganho de peso, constipação). A levotiroxina é tomada em jejum.
O hipertireoidismo acelera tudo (intolerância ao calor, perda de peso, tremor, palpitações). As tionamidas, como o carbimazol, podem causar agranulocitose: dor de garganta ou febre exige um hemograma urgente.
Após cirurgia de tireoide, observe hematoma no pescoço (via aérea), cálcio baixo (formigamento, cãibras) e rouquidão (lesão do nervo laríngeo).
O cortisol vem do córtex da suprarrenal. Em excesso, causa a síndrome de Cushing; em falta, causa a doença de Addison, com sódio baixo, potássio alto, glicemia baixa e pressão arterial baixa. Nunca suspenda de repente esteroides de uso prolongado e dobre a dose durante uma doença, conforme orientado.
O ADH controla a água. Em excesso (SIADH) causa sódio baixo e urina concentrada; trata-se com restrição hídrica. Efeito insuficiente (diabetes insipidus) causa grandes volumes de urina diluída e sódio alto; o DI central é tratado com desmopressina. Corrija lentamente o sódio baixo crônico.
Autoavaliação Qual padrão corresponde à SIADH?
- Glicemia alta com glicose na urina
- Potássio baixo com pressão arterial alta
- Sódio sérico alto com urina diluída
- Sódio sérico baixo com urina concentrada
Resposta: Sódio sérico baixo com urina concentrada. O excesso de ADH retém água, diluindo o sangue e concentrando a urina. Sódio alto com urina diluída é diabetes insipidus, o problema oposto.
5Lesão renal e diálise
A lesão renal aguda é uma queda rápida da função renal: um aumento da creatinina ou diurese abaixo de 0,5 mL/kg/h por 6 horas.
Pense em três causas: pré-renal (pouco fluxo de sangue, como na desidratação), intrínseca (lesão, como medicamentos nefrotóxicos) e pós-renal (obstrução, como retenção urinária). Verifique a sonda e faça uma ultrassonografia da bexiga.
A doença renal crônica traz potássio alto, fosfato alto, anemia por falta de eritropoetina e sobrecarga de líquidos. Os pacientes limitam potássio, fosfato, sal e muitas vezes líquidos, e tomam quelantes de fosfato com as refeições.
Na hemodiálise, proteja o braço da fístula: sem manguito de pressão arterial, coletas de sangue ou cateteres, e verifique o frêmito e o sopro. Pese antes e depois de cada sessão. Na diálise peritoneal, líquido turvo com dor abdominal sugere peritonite.
6Um exemplo resolvido
Procure a ligação entre os sistemas antes de escolher uma ação.
Exemplo resolvidoO Sr. de Vries, de 68 anos, tem diabetes tipo 2 e foi encontrado confuso em casa após três dias de uma infecção respiratória. A glicemia é 46 mmol/L, a osmolaridade 360 mOsm/kg, as cetonas 0,8 mmol/L, o pulso 118/min e a pressão arterial 96/58 mmHg. As mucosas estão secas. O que está acontecendo e qual é a prioridade?
1Glicemia e osmolaridade muito altas sem cetonas significativas em um idoso com diabetes tipo 2, desenvolvendo-se em dias: isto é EHH, não CAD.
2Ele está gravemente desidratado: taquicárdico, hipotenso e seco. A reposição de líquidos é a primeira prioridade e muitas vezes reduz a glicemia por si só.
3Administre fluidos IV conforme prescrito e monitore com frequência a glicemia, o sódio e a osmolaridade, pois uma queda muito rápida pode causar edema cerebral. A insulina é acrescentada em baixa taxa apenas se necessário.
4O EHH traz alto risco de coágulos, por isso a profilaxia de TEV é feita conforme prescrito. Trate a infecção respiratória, examine os pés dele e registre o balanço hídrico e as observações neurológicas.
Resposta EHH desencadeado por infecção: primeiro fluidos IV com cuidado, com monitoramento rigoroso da osmolaridade, do sódio e da glicemia, depois insulina com cautela, se necessário.
7Erros comuns e como são as questões
- Dar trombólise sem verificar a glicemia ou a tomografia.
- Esperar a tríade de Cushing em vez de agir diante de um nível de consciência em queda.
- Interromper a insulina na CAD assim que a glicemia parece normal.
- Tratar a SIADH com mais líquido, ou corrigir o sódio baixo rápido demais.
- Aferir a pressão arterial ou colher sangue no braço da fístula.
As questões fáceis testam definições e sinais. As questões médias perguntam por que um tratamento funciona ou o que monitorar. As questões difíceis apresentam um caso em que você deve reconhecer a doença e escolher a primeira ação segura.
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