Escalas de avaliação clínica: exercícios com soluções passo a passo

1Por que se usam escalas

As escalas de avaliação transformam observações em um número, de modo que todo enfermeiro registre o mesmo paciente da mesma forma e uma mudança ao longo do tempo seja fácil de ver. Cada escala tem partes fixas, pontos fixos por parte e pontos de corte publicados.

Este tópico pratica a aritmética e a leitura das tabelas das escalas:

• Neurológica e do recém-nascido: Escala de Coma de Glasgow (GCS) e APGAR.
• Escalas de risco: Braden (lesão por pressão), Morse (quedas) e NEWS2 (alerta precoce).
• Valores derivados: pressão arterial média, pressão de pulso, índice de choque e índice de massa corporal.

As escalas apoiam o julgamento clínico; nunca o substituem. As tabelas e os pontos de corte variam entre hospitais, portanto use sempre a versão que o seu curso ou local de trabalho fornece.

2Escala de Coma de Glasgow e APGAR

A GCS soma a melhor resposta em três áreas:

• Olhos (E, 1–4): espontânea 4, ao som 3, à pressão 2, nenhuma 1.
• Verbal (V, 1–5): orientado 5, confuso 4, palavras inadequadas 3, sons incompreensíveis 2, nenhuma 1.
• Motora (M, 1–6): obedece a comandos 6, localiza 5, flexão normal (retirada) 4, flexão anormal 3, extensão 2, nenhuma 1.

O total vai de 3 a 15. Após um traumatismo cranioencefálico, 13–15 costuma ser chamado de leve, 9–12 de moderado e 3–8 de grave.

O escore de APGAR avalia o recém-nascido aos 1 e 5 minutos: Aparência, Pulso, Careta, Atividade e Respiração, cada um com 0, 1 ou 2. Um pulso abaixo de 100/min vale 1; 100/min ou mais vale 2. Um total de 7–10 é tranquilizador, 4–6 moderadamente anormal e 0–3 baixo.

3Braden e Morse

A Escala de Braden avalia o risco de lesão por pressão com seis subescalas. Percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade e nutrição pontuam de 1 (pior) a 4 (sem problema); fricção e cisalhamento pontuam de 1 a 3. O total vai de 6 a 23, e um total menor significa um risco maior.

Faixas comuns de Braden: 19–23 sem risco, 15–18 leve, 13–14 moderado, 10–12 alto e 9 ou menos risco muito alto.

A Escala de Queda de Morse soma seis itens: queda nos últimos 3 meses 25, diagnóstico secundário 15, auxílio para andar 15 (apoio nos móveis 30), terapia IV ou dispositivo salinizado 20, marcha fraca 10 (comprometida 20) e esquecer os próprios limites 15. O total vai de 0 a 125.

Os pontos de corte de Morse diferem entre hospitais; um conjunto comum é 0–24 baixo, 25–44 moderado e 45 ou mais alto.

4NEWS2

O National Early Warning Score 2 (Royal College of Physicians, 2017) pontua sete observações com uma tabela: frequência respiratória, SpO₂ (escala 1 para a maioria dos pacientes), ar ambiente ou oxigênio suplementar, pressão arterial sistólica, pulso, consciência na escala ACVPU e temperatura.

• Cada valor cai em uma faixa que vale 0, 1, 2 ou 3. O oxigênio suplementar vale 2, e confusão nova, resposta apenas à voz ou à dor, ou nenhuma resposta valem 3.
• Risco clínico: um total de 0–4 é baixo; uma pontuação 3 em qualquer parâmetro isolado é baixo a médio; 5–6 é médio; 7 ou mais é alto.

Um total de 5 ou mais, ou qualquer 3 isolado, exige uma avaliação rápida por um profissional clínico. A escala 2 de SpO₂ é usada apenas para pacientes com meta prescrita de 88–92%.

5Valores da pressão arterial e IMC

A pressão diastólica conta duas vezes na pressão arterial média porque cerca de dois terços de cada batimento cardíaco são diástole. Uma PAM de pelo menos cerca de 65 mmHg é uma meta comum. O índice de choque normalmente é de cerca de 0,5–0,7; acima de cerca de 1 é um sinal de alerta.

Categorias da OMS para adultos: abaixo de 18,5 baixo peso, 18,5–24,9 saudável, 25–29,9 sobrepeso, 30–34,9 obesidade grau I, 35–39,9 grau II, 40 ou mais grau III.

6Erros comuns

• Começar a GCS em 0: a menor pontuação possível é 3.
• Confundir localizar (5) com retirar (4), ou fala confusa (4) com palavras inadequadas (3).
• Pontuar fricção e cisalhamento até 4 na Escala de Braden; ela termina em 3.
• Esquecer que uma única pontuação 3 do NEWS2 eleva o grupo de risco.
• Tomar a média simples de PAS e PAD como PAM.
• Usar a altura em centímetros na fórmula do IMC.

7Como são as questões de prova

• Fácil: GCS, APGAR, PAM e IMC. Some a GCS ou o APGAR a partir de respostas descritas e calcule a PAM, a pressão de pulso e o IMC.
• Médio: Braden, Morse, NEWS2 e índice de choque. Some os escores de risco, use a tabela do NEWS2, calcule o índice de choque e classifique um traumatismo cranioencefálico pela GCS.
• Difícil: categorias de risco e interpretação. Clique no grupo de risco do NEWS2, no nível de risco de Braden ou de Morse, no significado do APGAR ou na categoria do IMC, e volte de uma meta de PAM até uma pressão diastólica.