Clínica-cirúrgica: cardiovascular e respiratória: questões para praticar com explicações

1O que este tópico abrange

A enfermagem clínico-cirúrgica é o cuidado de adultos nas enfermarias gerais do hospital. Os problemas do coração e do pulmão são os motivos mais comuns da piora desses pacientes.

Este tópico abrange insuficiência cardíaca, síndromes coronarianas agudas, hipertensão, noções básicas de arritmias, anticoagulantes, doença dos vasos das pernas, tromboembolismo venoso, DPOC, asma, pneumonia, drenos torácicos e dispositivos de oxigênio.

Para cada doença, aprenda três coisas: como ela se apresenta à beira do leito, o que a piora e o que o enfermeiro verifica ou faz primeiro. As questões de prova testam exatamente essas ligações.

2Insuficiência cardíaca e síndromes coronarianas agudas

Na insuficiência cardíaca, o coração não consegue bombear sangue suficiente para as necessidades do corpo, de modo que o líquido se acumula atrás do ventrículo que falha:

• Esquerda: o sangue se acumula nos pulmões. Falta de ar, crepitações, ortopneia (falta de ar deitado) e despertar à noite com falta de ar.
• Direita: o sangue se acumula nas veias do corpo. Edema de tornozelos ou sacral, pressão venosa jugular elevada, fígado aumentado.

Pese o paciente diariamente, no mesmo horário e na mesma balança. Um ganho rápido de um par de quilos em poucos dias costuma significar líquido, não gordura. Os diuréticos reduzem o potássio, e o potássio baixo torna a digoxina mais tóxica.

Uma síndrome coronariana aguda (SCA) é a isquemia do miocárdio por uma artéria coronária bloqueada ou estreitada. A troponina confirma a lesão do músculo cardíaco. Um IAMCSST (STEMI) em geral significa uma artéria totalmente bloqueada e exige reperfusão de emergência, de preferência ICP primária.

Dê oxigênio somente se a saturação estiver abaixo da meta. Os nitratos são suspensos se a pressão sistólica estiver abaixo de cerca de 90 mmHg, após um inibidor da fosfodiesterase-5 como a sildenafila, e são usados com muito cuidado no infarto do ventrículo direito.

3Pressão arterial, ritmo e anticoagulação

A hipertensão raramente causa sintomas, por isso é descoberta pela aferição. Uma pressão muito alta com nova lesão de órgão (confusão, dor no peito, lesão renal) é uma emergência, mas é reduzida gradualmente: muitas vezes em não mais que cerca de 25% na primeira hora.

A fibrilação atrial causa um pulso irregularmente irregular e risco de AVC por coágulos nos átrios. Conte os pulsos apical e radial juntos por um minuto inteiro para encontrar um déficit de pulso. Pacientes instáveis (choque, dor no peito, confusão) precisam de cardioversão sincronizada urgente.

Os anticoagulantes impedem que os coágulos se formem e cresçam. Aprenda como cada um é monitorado e revertido:

• Varfarina: INR, em geral 2–3; mantenha constante a ingestão de vitamina K; revertida por vitamina K e concentrado de complexo protrombínico.
• Heparina não fracionada: TTPa ou anti-Xa; revertida pela protamina; observe as plaquetas quanto à trombocitopenia induzida por heparina.
• Os DOACs, como a apixabana: sem monitoramento de rotina, a dose depende da função renal; existem agentes de reversão específicos.

4Vasos das pernas e tromboembolismo venoso

A doença arterial e a venosa são diferentes porque uma é um problema de entrada de sangue e a outra, de saída:

• Arterial: dor ao caminhar (claudicação), pele fria e pálida, pulsos fracos, úlceras dolorosas “em saca-bocado” nos dedos dos pés. A dor pode aliviar com as pernas pendentes.
• Venosa: dor surda, edema, pele marrom, úlceras rasas e úmidas acima do tornozelo, na face interna. Elevação e compressão ajudam, mas só depois que o ITB tiver excluído doença arterial significativa.

Um membro frio, branco, sem pulso e doloroso é uma isquemia aguda do membro: uma emergência. Não o eleve, não o comprima nem o aqueça.

Uma TVP causa inchaço unilateral da panturrilha, calor e dor. Uma embolia pulmonar causa falta de ar súbita, dor pleurítica, taquicardia e saturação baixa, muitas vezes com o tórax limpo. A prevenção é mobilização, hidratação e profilaxia prescrita.

5DPOC, asma, pneumonia, drenos torácicos e oxigênio

A DPOC é uma obstrução fixa ao fluxo de ar, em geral causada pelo tabagismo. Muitos pacientes têm risco de retenção de CO₂, por isso a meta de oxigênio costuma ser 88–92%, com oxigênio controlado (máscara de Venturi ou cateter nasal de baixo fluxo). A maioria dos outros adultos gravemente doentes visa 94–98%.

A asma é uma obstrução variável e reversível. Tórax silencioso, exaustão, confusão, SpO₂ abaixo de 92% ou PaCO₂ em elevação são sinais de risco de vida. O uso frequente de broncodilatador de resgate costuma indicar mau controle.

A gravidade da pneumonia costuma ser pontuada com o CURB-65: Confusão, ureia >7 mmol/L, frequência respiratória ≥30, pressão arterial baixa (Blood pressure) e idade ≥65.

Um dreno torácico funciona como uma válvula unidirecional. Mantenha o sistema na vertical e abaixo do nível do tórax, observe a oscilação e o borbulhamento e não o clampeie rotineiramente. Se o tubo sair, cubra o orifício com um curativo oclusivo e peça ajuda.

Dispositivos de oxigênio em ordem crescente de intensidade: cateter nasal (1–4 L/min), máscara facial simples (5–10 L/min), máscara de Venturi (porcentagem fixa), máscara com reservatório e sem reinalação (15 L/min), depois oxigênio nasal de alto fluxo e suporte ventilatório.

6Um exemplo resolvido

Use a abordagem ABCDE e relacione cada achado a uma causa antes de agir.

7Erros comuns e como são as questões

• Dar oxigênio em alto fluxo a um paciente com DPOC e meta de 88–92% e não reduzi-lo.
• Elevar um membro isquêmico ou comprimir uma perna antes de excluir doença arterial.
• Clampear um dreno torácico que ainda está borbulhando.
• Esquecer que o potássio baixo torna a digoxina tóxica e que os diuréticos reduzem o potássio.
• Tratar uma pressão arterial alta como emergência quando não há lesão de órgão, ou reduzi-la rápido demais quando há.

As questões fáceis testam fatos: faixas normais, sinais de insuficiência esquerda e direita, fluxos dos dispositivos. As questões médias testam motivos: por que um medicamento precisa de determinado exame ou por que um dispositivo é usado. As questões difíceis apresentam um paciente em deterioração e perguntam o que você faz primeiro.