Valores laboratoriais e eletrólitos: questões para praticar com explicações

1Como ler um resultado laboratorial

Um valor laboratorial significa pouco isoladamente. A enfermagem o lê em relação a três coisas: a faixa de referência, a condição basal e a tendência do paciente e o paciente à sua frente.

As faixas de referência desta lição são valores típicos de livro-texto para adultos. Cada laboratório publica as suas próprias faixas, que dependem de seus métodos e equipamentos, portanto use sempre a faixa impressa no laudo.

Laudos dos EUA costumam usar mg/dL e mEq/L; muitos outros países usam mmol/L. Para íons com uma carga, como sódio e potássio, 1 mEq/L equivale a 1 mmol/L, portanto os números são os mesmos.

Antes de agir diante de um resultado surpreendente, pense na amostra: uma amostra hemolisada eleva o potássio, e sangue colhido perto de uma infusão IV em andamento dá um resultado diluído ou contaminado. Um valor crítico é repetido em voz alta, o paciente é avaliado e o médico responsável é informado sem demora.

2Sódio e potássio

O sódio (cerca de 135–145 mEq/L) controla o movimento da água, por isso seus problemas aparecem no cérebro.

• Hiponatremia (abaixo de 135): cefaleia, náuseas, confusão, convulsões. As causas incluem SIADH, tiazídicos e excesso de água livre. Adote precauções contra convulsões; na SIADH, restrinja líquidos. Corrija a hiponatremia crônica lentamente para evitar desmielinização osmótica.
• Hipernatremia (acima de 145): sede, mucosas secas, inquietação, agitação. Em geral um déficit de água, como no diabetes insipidus. Corrija lentamente para evitar edema cerebral.

O potássio (cerca de 3,5–5,0 mEq/L) controla a estabilidade elétrica das células musculares e cardíacas.

• Hipocalemia: fraqueza, cãibras, constipação, ondas T achatadas e ondas U, arritmias. Aumenta a toxicidade da digoxina. O potássio IV é sempre diluído, administrado por bomba e nunca em bolus IV; verifique antes a diurese.
• Hipercalemia: fraqueza, formigamento, ondas T apiculadas, QRS largo e arritmias. O gluconato de cálcio protege o coração; a insulina com glicose leva o potássio para dentro das células; resinas, diuréticos ou diálise o removem.

3Cálcio, magnésio e fosfato

O cálcio (total cerca de 8,5–10,5 mg/dL, 2,1–2,6 mmol/L). Cerca de 40% está ligado à albumina, portanto uma albumina baixa reduz o cálcio total; na dúvida, verifique o cálcio ionizado.

• A hipocalcemia deixa os nervos hiperexcitáveis: formigamento ao redor da boca, cãibras, sinais de Chvostek e de Trousseau, laringoespasmo, QT longo. Fique atento após cirurgia de tireoide ou paratireoide.
• A hipercalcemia faz o oposto: “ossos, pedras, gemidos e suspiros” (dor óssea, cálculos renais, constipação, confusão) e QT curto. Comum no câncer; o soro fisiológico IV é o primeiro tratamento.

O magnésio (cerca de 1,3–2,1 mEq/L, 0,65–1,05 mmol/L). Magnésio baixo causa tremor, reflexos exaltados e torsades de pointes e mantém o potássio baixo até ser reposto. Magnésio alto, por exemplo durante uma infusão de sulfato de magnésio, abole os reflexos e reduz a respiração; o gluconato de cálcio é o antídoto.

O fosfato (cerca de 2,5–4,5 mg/dL, 0,8–1,5 mmol/L) se move no sentido oposto ao do cálcio. Sobe na doença renal (os quelantes são tomados com as refeições) e pode despencar na síndrome de realimentação, enfraquecendo os músculos respiratórios.

4Hemograma, coagulação, rins, fígado e glicose

• A hemoglobina é de cerca de 12–16 g/dL em mulheres e 14–18 g/dL em homens; baixa significa anemia (cansaço, palidez, taquicardia).
• Os leucócitos são de cerca de 4,5–11 × 10³/µL. Uma contagem absoluta de neutrófilos abaixo de 1,5 × 10³/µL é neutropenia; febre nesse caso é uma emergência.
• As plaquetas são de cerca de 150–400 × 10³/µL. Abaixo de cerca de 50 × 10³/µL, adote precauções contra sangramento: escova de dentes macia, barbeador elétrico, sem injeções IM.
• O INR é de cerca de 1,0 sem anticoagulantes; a meta usual da varfarina é 2,0–3,0. O TTPa (ou anti-Xa) monitora a heparina não fracionada. A vitamina K reverte a varfarina; a protamina reverte a heparina.
• Rins: creatinina de cerca de 0,6–1,2 mg/dL (53–106 µmol/L), ureia (BUN) de cerca de 7–20 mg/dL. Ureia subindo mais que a creatinina sugere desidratação.
• Fígado: ALT e AST sobem com a lesão das células hepáticas; a bilirrubina causa icterícia; albumina baixa e INR alto mostram má função hepática.
• Glicose: em jejum cerca de 70–99 mg/dL (3,9–5,5 mmol/L); trate abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L). A HbA1c reflete cerca de 2–3 meses; 6,5% (48 mmol/mol) ou mais preenche um critério diagnóstico de diabetes.
• Coração: a troponina é o marcador específico de lesão do músculo cardíaco e é repetida ao longo de horas; o BNP sobe na insuficiência cardíaca.

5Níveis terapêuticos de fármacos

Alguns fármacos têm uma faixa estreita entre o nível eficaz e o tóxico, por isso seus níveis no sangue são medidos. O vale é o nível mais baixo, colhido logo antes da próxima dose; o pico é o nível mais alto após uma dose.

• Digoxina: comumente citada como 0,5–2,0 ng/mL, muitas vezes menor na insuficiência cardíaca. A toxicidade causa náuseas, alterações visuais e bradicardia, e é mais provável com potássio baixo, mesmo com um nível normal.
• Lítio: cerca de 0,6–1,2 mEq/L. Desidratação, baixa ingestão de sal, AINEs e tiazídicos elevam o nível; tremor grosseiro, vômitos e confusão sugerem toxicidade.
• Vancomicina: o vale é colhido em até cerca de 30 minutos antes da próxima dose. Níveis altos arriscam lesão renal. Muitos hospitais hoje dosam pela área sob a curva (AUC), mas a ideia do vale ainda é ensinada.
• Fenitoína: cerca de 10–20 mcg/mL; nistagmo e marcha instável sugerem toxicidade.

Quando um nível está alto demais, o enfermeiro suspende a dose, avalia o paciente e informa o prescritor.

6Um exemplo resolvido

Interprete os resultados em ordem e depois decida o que fazer.

7Erros comuns

• Tratar o número em vez do paciente: um potássio hemolisado precisa de repetição, não de tratamento de emergência.
• Confiar em uma primeira troponina normal logo após uma dor no peito; ela deve ser repetida.
• Confiar em uma hemoglobina normal na primeira hora de um sangramento agudo; ela cai depois.
• Ler um cálcio total baixo sem verificar a albumina.
• Confundir os exames: INR para varfarina, TTPa ou anti-Xa para heparina não fracionada.
• Esquecer que um nível do fármaco pode ser “normal” enquanto o paciente está intoxicado, como com a digoxina e o potássio baixo.