Enfermagem clínica: questões para praticar com explicações

1O que a enfermagem clínica exige de você

A enfermagem clínica aplica os fundamentos a pacientes com doenças reais: após uma cirurgia, com insuficiência cardíaca, diabetes, sepse ou AVC. A habilidade central é reconhecer um problema cedo, responder com segurança e reavaliar.

Os pacientes raramente ficam muito graves sem aviso. Horas antes de uma parada cardíaca, costuma haver mudanças na frequência respiratória, no pulso, na pressão arterial ou no nível de alerta. Escores de alerta precoce como o NEWS2 existem para detectá-las.

Três ferramentas dos fundamentos voltam em quase todos os casos:

• A abordagem ABCDE: vias aéreas (Airway), respiração (Breathing), circulação (Circulation), estado neurológico (Disability), exposição (Exposure).
• O escore de alerta precoce: 5–6 exige uma avaliação urgente, 7 ou mais uma resposta de emergência.
• O SBAR para passagem de plantão e escalonamento: Situação, Antecedentes (Background), Avaliação (Assessment), Recomendação.

A maioria das questões acrescenta mais uma camada: você precisa reconhecer o padrão de uma condição específica e saber qual é a primeira ação segura de enfermagem para ela.

2Padrões de deterioração

Choque e sangramento. Na perda precoce de sangue a frequência cardíaca sobe primeiro; a pressão arterial cai depois. Pulso rápido, pele fria e pálida, pouca urina e um curativo encharcado após a cirurgia sugerem hemorragia.

A sepse é uma resposta com risco de vida a uma infecção: febre ou temperatura baixa, respiração rápida, pulso rápido, pressão arterial baixa e confusão nova. Os seis passos da sepse (Sepsis Six) são feitos dentro de uma hora:

• Dar oxigênio até atingir a saturação-alvo.
• Colher hemoculturas e depois dar antibióticos por via intravenosa.
• Dar fluidos por via intravenosa.
• Medir o lactato (sinal de má perfusão dos tecidos) e monitorar a diurese.

Metas de oxigênio. A maioria dos adultos em estado agudo: SpO₂ 94–98%. Pacientes com risco de retenção de CO₂, como algumas pessoas com DPOC: 88–92%.

A hipoglicemia (glicemia abaixo de 4 mmol/L) causa suor, tremores, palpitações e confusão. Se o paciente está consciente e consegue engolir, dê 15–20 g de carboidrato de ação rápida e reavalie após 10–15 minutos. Se não, usa-se glucagon ou glicose intravenosa.

Insuficiência cardíaca. Um ganho de peso de cerca de 2 kg em poucos dias significa retenção de líquidos. Escarro rosado e espumoso com estertores nos dois pulmões significa edema agudo de pulmão; sente o paciente.

AVC. Queda súbita de um lado do rosto, fraqueza no braço ou problemas na fala (FAST) exigem atendimento de emergência. Nada é dado por via oral até passar em um teste de deglutição, pelo risco de aspiração.

3Fluidos, eletrólitos e medicamentos

O potássio plasmático normal é de cerca de 3,5–5,0 mmol/L e o sódio de cerca de 135–145 mmol/L.

• Vômitos, diarreia e diuréticos de alça, como a furosemida, causam potássio baixo, com fraqueza e arritmias.
• O potássio alto pode parar o coração. Um sinal clássico no ECG são ondas T altas e apiculadas. O gluconato de cálcio intravenoso protege o coração em minutos; a insulina com glicose desloca o potássio para dentro das células.
• O sódio baixo causa confusão, dor de cabeça e, quando grave, convulsões.

Muitas deteriorações vêm de medicamentos. Aprenda estes padrões:

• Opioides: sonolência, respiração lenta e pupilas puntiformes. A naloxona os reverte, mas seu efeito pode passar antes do efeito do opioide.
• Varfarina: sangramento com INR alto; a vitamina K a reverte.
• Toxicidade da digoxina: náuseas, pulso lento e visão amarelada.
• Inibidores da ECA: tosse seca persistente.
• Heparina: uma queda súbita das plaquetas após cerca de 5–10 dias sugere trombocitopenia induzida por heparina.

Transfusão de sangue. A verificação mais importante é a identidade do paciente conferida com a bolsa de sangue à beira do leito. Se começar uma reação (febre, calafrios, falta de ar, pressão arterial baixa), pare a transfusão, mantenha o acesso aberto com soro fisiológico e peça ajuda.

4Do padrão à ação

Para toda questão de caso, use a mesma sequência:

1. Reúna as pistas: sinais vitais, sintomas, cirurgia recente, medicamentos e resultados de exames de sangue.
2. Combine-as com um padrão, como sangramento, sepse, toxicidade por opioide ou sobrecarga de líquidos.
3. Escolha a primeira ação segura dentro da prática de enfermagem: suspender um medicamento ou uma transfusão prejudicial, posicionar o paciente, dar oxigênio, verificar a glicemia.
4. Escale com o SBAR e dê o tratamento prescrito ou de protocolo, como naloxona ou antibióticos.
5. Monitore a resposta e registre-a. Pergunte o que pode acontecer a seguir e fique atento.

5Um exemplo resolvido

Siga a sequência. Tente dizer o próximo passo antes de abri-lo.

6Erros comuns

• Esperar a pressão arterial cair antes de agir em um sangramento ou sepse. O aumento da frequência cardíaca e da frequência respiratória vem primeiro.
• Reduzir o ritmo de uma transfusão quando uma reação começa. A ação correta é interrompê-la.
• Tratar a hipoglicemia com chocolate. A gordura retarda a absorção do açúcar; use glicose de ação rápida.
• Dar comida ou comprimidos por via oral a um paciente com AVC antes do teste de deglutição.
• Parar o monitoramento após a naloxona. O opioide pode durar mais que ela.
• Buscar 94–98% em todos os pacientes. Algumas pessoas com DPOC têm meta de 88–92%.

7Como são as questões de prova

• Fácil (termos e fatos principais): sinais, termos e metas. Sintomas típicos da hipoglicemia, o que significa melena, a saturação-alvo habitual, o que significa SBAR.
• Médio (aplicação dos conceitos): ligar sinais a uma causa e a uma ação. O ganho de peso na insuficiência cardíaca, a tosse do inibidor da ECA, os seis passos da sepse, os cuidados com um dreno torácico.
• Difícil (casos e análise): um paciente em estado agudo. Você reconhece padrões como uma queda da GCS com pupila dilatada, um tórax silencioso na asma ou anafilaxia durante uma transfusão, e escolhe a prioridade.

Nas questões difíceis, decida o que prejudicará o paciente mais cedo. Remova a causa, apoie o ABCDE, escale e monitore.