Interpretação de tiras de ritmo de ECG: exercícios com soluções passo a passo

1O papel do ECG e as ondas

Uma tira de ritmo costuma ser da derivação II, impressa a uma velocidade padrão de 25 mm/s com 10 mm por mV. Isso define o que cada quadrado significa:

• Um quadrado pequeno (1 mm) vale 0,04 s.
• Um quadrado grande (5 mm, cinco quadrados pequenos) vale 0,20 s, e cinco quadrados grandes equivalem a um segundo.
• Uma tira de 6 segundos tem 30 quadrados grandes; marcas no alto do papel costumam indicar a cada 3 segundos.

A onda P é a despolarização atrial, o complexo QRS é a despolarização ventricular e a onda T é a repolarização ventricular. Na derivação II, uma onda P e um QRS normais apontam para cima.

2Frequência cardíaca: três métodos

Para um ritmo regular, meça o intervalo R–R entre duas ondas R vizinhas:

Aqui as ondas R estão separadas por 4 quadrados grandes: 300 ÷ 4 = 75 por minuto. O método de 1500 é mais exato quando as ondas R não caem sobre linhas grossas: 19 quadrados pequenos dão 1500 ÷ 19 ≈ 79 por minuto.

Para um ritmo irregular, um único intervalo R–R significa pouco. Conte os complexos QRS em uma tira de 6 segundos e multiplique por 10: 8 complexos dão cerca de 80 por minuto.

3Intervalos: PR, QRS, QT e QTc

• Intervalo PR: do início da onda P ao início do QRS. Normal de 0,12–0,20 s (3–5 quadrados pequenos).
• Duração do QRS: da primeira deflexão do QRS ao ponto J, onde começa o segmento ST. Normal abaixo de 0,12 s (menos de 3 quadrados pequenos).
• Intervalo QT: do início do QRS ao fim da onda T. Ele encurta quando a frequência cardíaca aumenta.

Como o QT depende da frequência, ele é corrigido com o intervalo R–R em segundos. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; a de Fridericia é preferida em frequências altas:

Os limites de referência variam. Um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.

4Os cinco passos e os ritmos comuns

Leia cada tira na mesma ordem antes de dar nome ao ritmo:

1. Frequência.
2. Ritmo: os intervalos R–R são iguais?
3. Ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS, todas iguais?
4. Intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante?
5. Duração do QRS: abaixo de 0,12 s?

• Os ritmos sinusais passam pelos passos 2–5. O ritmo sinusal normal é de 60–100 por minuto, a bradicardia sinusal abaixo de 60 e a taquicardia sinusal acima de 100.
• Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base ondulada e fibrilatória e R–R irregularmente irregular.
• Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350 por minuto, conduzidas em razão fixa, como 2:1 ou 4:1.
• Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60 por minuto, ondas P ausentes ou invertidas, logo antes do QRS (PR menor que 0,12 s) ou depois dele.
• ESV: um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T apontando para o outro lado, muitas vezes seguido de uma pausa compensatória completa. No bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.

5Bloqueios atrioventriculares e ritmos ventriculares

Para um bloqueio, marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS:

• Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e maior que 0,20 s.
• Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida; depois o ciclo se repete, de modo que os complexos QRS surgem em grupos.
• Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos é constante, e uma onda P de repente não é conduzida. O QRS costuma ser largo.
• Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes. O PR varia, e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional 40–60, ventricular 20–40 por minuto).

A taquicardia ventricular é uma sequência de complexos largos a mais de 100 por minuto, sem ondas P relacionadas. A fibrilação ventricular é uma onda caótica sem P, QRS ou T. A assistolia é uma linha quase plana; uma linha plana sempre é confirmada com o paciente, os eletrodos e uma segunda derivação.

6Ritmos no estilo ACLS: TSV, torsades, escape, pausas e marca-passo

A prática de traçados para cursos de ressuscitação acrescenta alguns ritmos à lista. Use os mesmos cinco passos para cada um:

• Taquicardia supraventricular (TSV): regular, QRS estreito, cerca de 150–250 por minuto e sem ondas P visíveis porque elas se escondem no QRS ou na onda T. A taquicardia sinusal é mais lenta e mostra uma onda P antes de cada QRS.
• Torsades de pointes: uma TV polimórfica. Os complexos largos crescem e diminuem em fusos e giram em torno da linha de base, apontando para cima e depois para baixo. Está associada a um intervalo QT prolongado.
• Ritmo idioventricular: um ritmo de escape ventricular. QRS regular e largo, sem ondas P, 20–40 por minuto (40–100 por minuto é chamado de ritmo idioventricular acelerado).
• Parada sinusal: o nó sinusal para por um instante, então aparece uma pausa sem onda P e sem QRS. Sua duração não é um número inteiro de ciclos P–P; no bloqueio tipo II, ao contrário, a onda P na pausa continua lá.
• Ritmos de marca-passo: uma espícula de estimulação é uma linha vertical fina. Uma espícula antes de uma onda P estimula os átrios; uma espícula antes de um QRS largo estimula os ventrículos; um marca-passo de dupla câmara mostra as duas. Uma espícula sem nada depois é falha de captura.

A atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA) não é um diagnóstico de traçado: o monitor mostra um ritmo organizado, mas o paciente não tem pulso. Só se sabe examinando o paciente. Nas diretrizes de ressuscitação, a PEA e a assistolia são os ritmos não chocáveis, e a FV e a TV sem pulso são os chocáveis.

Um bloqueio AV 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de um único traçado, porque nunca há duas ondas P conduzidas em sequência.

7Erros comuns e questões de prova

• Usar 300 com quadrados pequenos ou 1500 com quadrados grandes.
• Usar o método de 300 ou 1500 em um ritmo irregular em vez da contagem de 6 segundos.
• Medir o PR até o pico da onda R em vez do início do QRS.
• Incluir o segmento ST na duração do QRS, ou medir o QT até o pico da onda T.
• Colocar o R–R na fórmula do QTc em quadrados pequenos ou milissegundos em vez de segundos.
• Deixar passar uma onda P escondida em uma onda T, o que faz um bloqueio parecer ritmo sinusal.
• Chamar com certeza um bloqueio 2:1 de tipo II, ou dar o nome de PEA apenas pelo traçado, sem verificar o pulso.

Como são as questões da prova em cada nível:

• Fácil: frequência e intervalos. Você encontra a frequência cardíaca com o método de 300, 1500 ou 6 segundos, mede o intervalo PR e a duração do QRS e decide se o ritmo é regular.
• Médio: QT e reconhecimento de ritmos. Você mede o QT, calcula o QTc com Bazett ou Fridericia, trabalha com frequências de flutter e identifica ritmos sinusais, fibrilação atrial, flutter, bloqueio de primeiro grau, ritmo juncional, ESVs, TSV e parada sinusal, e mede uma pausa.
• Difícil: bloqueios cardíacos e ritmos ventriculares. Você diferencia os bloqueios atrioventriculares, reconhece TV, FV e assistolia, compara as frequências atrial e ventricular, mede os intervalos PR de Wenckebach e encontra o primeiro passo anormal entre os cinco.
• Difícil, estilo ACLS: você reconhece torsades de pointes, ritmo idioventricular e ritmos de marca-passo (incluindo falha de captura), discute o bloqueio 2:1 e responde a questões de PEA.