Enfermería materna y obstétrica: preguntas de práctica con explicaciones

1Embarazo: fechas, crecimiento y cribado

La enfermería materna acompaña a la mujer y a su bebé durante el embarazo (anteparto), el trabajo de parto y el parto (intraparto), las semanas posteriores al parto (posparto) y los primeros días del recién nacido.

La regla de Naegele estima la fecha probable de parto a partir del primer día de la última menstruación (FUM):

Supone un ciclo regular de 28 días. Una ecografía de datación temprana es más precisa cuando el ciclo es irregular.

Los antecedentes obstétricos se escriben como GTPAL: Gravidez (todos los embarazos, incluido el actual), partos a Término (37 semanas o más), partos Pretérmino (20–36 semanas), Abortos o pérdidas (antes de las 20 semanas) e hijos Vivos (Living). Los gemelos cuentan como un parto pero dos hijos vivos.

La altura uterina muestra el crecimiento del útero. El fondo uterino está justo por encima de la sínfisis del pubis a las 12 semanas aproximadamente y a la altura del ombligo a las 20 semanas aproximadamente. Entre las 20 y las 36 semanas, la altura en centímetros equivale aproximadamente al número de semanas, con un margen de 2 cm.

Momentos típicos de cribado (los programas exactos difieren entre países):

• Cribado del primer trimestre con translucencia nucal: alrededor de las 11–14 semanas.
• Ecografía morfológica detallada: alrededor de las 18–22 semanas.
• Cribado de diabetes gestacional: alrededor de las 24–28 semanas.
• Frotis de estreptococo del grupo B, donde se usa el cribado universal: alrededor de las 36–37 semanas.
• Anti-D para mujeres Rh negativas: de forma rutinaria hacia las 28 semanas en muchos programas, y en las 72 horas posteriores al nacimiento de un bebé Rh positivo.

2El trabajo de parto y la frecuencia cardíaca fetal

El trabajo de parto tiene cuatro fases:

1. Primera fase: contracciones regulares hasta la dilatación completa del cuello uterino (10 cm). Tiene una fase latente lenta y una fase activa más rápida.
2. Segunda fase: desde la dilatación completa hasta el nacimiento del bebé.
3. Tercera fase: desde el nacimiento del bebé hasta el alumbramiento de la placenta.
4. Cuarta fase: la primera o segunda hora de recuperación, con controles estrechos del sangrado.

La frecuencia de las contracciones se mide desde el inicio de una contracción hasta el inicio de la siguiente; la duración, desde el inicio hasta el final de una contracción. Más de 5 contracciones en 10 minutos (promediadas durante 30 minutos) es taquisistolia.

La línea de base normal de la frecuencia cardíaca fetal es de 110–160 lpm con variabilidad moderada (6–25 lpm). Las aceleraciones son tranquilizadoras.

La regla mnemotécnica VEAL CHOP relaciona cada patrón con su causa:

• Variable (deceleraciones variables): Cord, compresión del cordón umbilical. Descensos bruscos de forma variable. Cambia de posición a la mujer.
• Early (deceleraciones precoces): Head, compresión de la cabeza fetal. Reflejan la contracción y son benignas.
• Acceleration (aceleraciones): OK, signo de un feto bien oxigenado.
• Late (deceleraciones tardías): Placental, insuficiencia placentaria. Comienzan después del pico de la contracción y siempre requieren actuar.

Ante deceleraciones tardías u otros patrones preocupantes, inicia la reanimación intrauterina: suspende la oxitocina, coloca a la mujer en decúbito lateral, administra líquidos intravenosos según la prescripción, controla su presión arterial y avisa al profesional responsable.

3Después del parto: BUBBLE-HE

La valoración posparto sigue la regla BUBBLE-HE:

• Breasts (mamas): blandas, llenas o ingurgitadas; pezones íntegros.
• Uterus (útero): el fondo debe estar firme y en la línea media. Está aproximadamente a la altura del ombligo durante las primeras 12 horas y luego desciende alrededor de 1 cm al día.
• Bladder (vejiga): una vejiga llena empuja el útero hacia arriba y hacia un lado y provoca sangrado.
• Bowel (intestino): ruidos intestinales, expulsión de gases, estreñimiento.
• Lochia (loquios): rubra (roja) durante unos 3–4 días, serosa (marrón rosada) hasta el día 10 aproximadamente, y después alba (blanco amarillenta).
• Episiotomía o periné: usa REEDA (enrojecimiento, edema, equimosis, secreción, aproximación de los bordes).
• El signo de Homans ya no se recomienda: en su lugar, comprueba si las piernas presentan hinchazón unilateral, calor, enrojecimiento y dolor.
• Emotions (emociones): la tristeza posparto se resuelve en unas 2 semanas; los síntomas más largos sugieren depresión posparto.

Un fondo uterino blando requiere primero un masaje del fondo, mientras la otra mano sostiene la parte inferior del útero. Después comprueba la vejiga.

El sangrado con un útero firme sugiere un desgarro. Empapar una compresa en menos de 15 minutos, una frecuencia cardíaca en aumento o una piel fría y húmeda requieren escalar de inmediato. En mujeres sanas, la presión arterial suele bajar tarde.

4El recién nacido

Valores típicos del recién nacido: frecuencia cardíaca de unos 110–160/min, frecuencia respiratoria de 30–60/min (irregular), temperatura axilar de unos 36,5–37,5 °C. Los rangos de referencia varían ligeramente según la fuente.

La puntuación de Apgar se asigna al minuto 1 y al minuto 5. Aspecto, pulso, gesticulación, actividad y respiración puntúan cada uno de 0 a 2; una frecuencia cardíaca inferior a 100/min puntúa 1.

• Evita la pérdida de calor: seca al bebé de inmediato, usa el contacto piel con piel y un gorro. El estrés por frío consume glucosa.
• Se administra vitamina K para prevenir la enfermedad hemorrágica por déficit de vitamina K.
• La acrocianosis (manos y pies azulados) es frecuente al principio; la cianosis central no lo es.
• La ictericia en las primeras 24 horas es patológica y requiere una valoración inmediata.
• Una pérdida de hasta el 7–10 % del peso al nacer en los primeros días es frecuente.
• Los quejidos, el aleteo nasal y las retracciones son signos de dificultad respiratoria.

Si el bebé está en apnea, boquea o tiene una frecuencia cardíaca inferior a 100/min tras secarlo y estimularlo, se inicia la ventilación con presión positiva. Las compresiones torácicas solo se inician si la frecuencia cardíaca sigue por debajo de 60/min a pesar de una ventilación eficaz.

5Complicaciones que hay que reconocer

• Preeclampsia: presión arterial de 140/90 mmHg o más después de las 20 semanas con proteinuria o afectación de órganos. Los signos de gravedad incluyen 160/110 o más, cefalea intensa, alteraciones visuales, dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho y plaquetas bajas. El síndrome HELLP es hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas.
• El sulfato de magnesio previene las convulsiones eclámpticas. Vigila la toxicidad: pérdida de los reflejos tendinosos profundos, depresión respiratoria y diuresis baja. Ten preparado gluconato de calcio.
• Hemorragia posparto: piensa en las cuatro T: tono (la más frecuente), trauma, tejido y trombina. Se trata con masaje, uterotónicos y escalada temprana; el ácido tranexámico se administra pronto.
• Placenta previa: sangrado rojo brillante indoloro. No se realiza tacto vaginal.
• Desprendimiento de placenta: dolor, útero rígido y sangrado oscuro, que puede estar oculto.
• Diabetes gestacional: riesgo de macrosomía, distocia de hombros e hipoglucemia neonatal. Las necesidades de insulina disminuyen justo después del parto.

Precauciones con fármacos: la metilergometrina se evita en la hipertensión, y el carboprost se evita en el asma.

6Un ejemplo resuelto

Decide qué harías en cada paso antes de abrirlo.

7Cómo son las preguntas de examen

• Fácil (términos y datos clave): regla de Naegele, frecuencia cardíaca fetal normal, fases del parto, loquios, Apgar, VEAL CHOP.
• Media (aplicar los conceptos): GTPAL, altura uterina, momentos de cribado, la primera acción ante una deceleración, contraindicaciones de fármacos, cefalohematoma o caput.
• Difícil (casos y análisis): qué acción primero, o qué hallazgo requiere seguimiento inmediato: deceleraciones tardías con oxitocina, un prolapso de cordón, hemorragia, toxicidad por magnesio, dificultad del recién nacido.

Recuerda que la madre y el feto comparten la misma circulación: mejorar el flujo sanguíneo y la oxigenación de la madre (decúbito lateral, líquidos, suspender la oxitocina) suele ser también el primer paso para el feto.